Safra kesesi ameliyatları nasıl yapılır ve riskleri nelerdir?

Safra kesesi ameliyatları geçmişte açık cerrahi şeklinde yapılırken günümüzde neredeyse standart olarak laparaskopik yani kapalı ameliyat ile yapılmaktadır.

• Hastaların %70-90’nında iyi sonuçlar elde edilir.
• En iyi sonuçlar safra kesesi ameliyatı esnasında farkedilip deneyimli bir cerrahın yaptığı onarımlar ile elde edilir.
• Ameliyat mortalitesi %5-8 arasındadır.
• Bilioenterik anastomozlara bağlı darlık hastaların %10’nunda görülür ve yıllarca sonra bile görülebilir.
• Tekrarlayıcı darlıkların 2/3’ü ilk 2 yıl içinde semptomatik hale gelir.
• Karaciğer fonksiyonları bozulan adaylar karaciğer nakli için adaydır

Sıkça sorulan Sorular

Safra Nedir?

Karaciğerimizde üretilen safra; yapısal olarak su, safra tuzları, elektrolitler (sodyum, potasyum, klor, kalsiyum), proteinler, yağlar ve safra pigmentinden oluşan sarımsı bir sıvıdır. Safra yağların sindirimi için gereklidir. Primer safra tuzları kolat ve kenodeoksikolat karaciğerde kolesterolden sentez edilir. Safra tuzları taurin ve glisin ile konjuge olduktan sonra sindirimi gerçekleştirirler. Konjuge safra tuzlarının %80’ni terminal ileumdan emilerek tekrar karaciğere taşınır. Kalan %20’lik kısmı ise bağırsakta bakteriler tarafınca dekonjuge edilerek sekonder safra tuzları olarak adlandırılan deoksikolat ve litokolat’a dönüşür. Bunlarında büyük kısmı kalın bağırsaktan emilerek karaciğerde tekrar konjuge edilerek safraya akıtılır. Sonuçta safra asit havuzunun tuzları %95 oranında yeniden kullanılır. Bu döngüye enterohepatik sirkülasyon adı verilir. Dışkı ile atılan safranın %5lik bölümüdür. Safraya sarı rengi rengini veren madde hemoglobinin yıkım ürünü olan bilirubin diglukronit’tir. Bilurubinin yoğunluğu kana göre 100 kat fazladır. Bağırsağa gelen bilurubin bakteriler tarafından ürobilonejene dönüştürülür ve az bir kısmı tekrar emilir.

Safra kesesi nedir ve ne işe yarar?

Safra kesesi karın içimizde arka yüzü karaciğere yapışık olan armut benzeri bir torbaya benzetilebilir. Boyutları değişken olmakla beraber ortalama 7-10cm ölçülerinde olup ortalam 50ml kapasiteye sahiptir. Safra kesesi anatomik olarak Fundus, korpus, infindibulum (hartman poşu) ve boyun olmak üzere 4 anatomik bölümden oluşur. Fundus bölümü karaciğer sınırlarını taşan kısımdır. Karaciğere yapışık olan kısımları hariç karın zarı denilen periton ile örtülüdür. Sindirim sistemindeki diğer yapılardan farklı olarak muskularis mukoza ve submukozaya sahip değildir.

Safra kesesini temel görevi karaciğerin günde yaklaşık yarım ila bir litre kadar ürettiği safrayı depolaması, konsantre etmesi ve gerektiğinde bağırsağa boşaltmasıdır. Safranın temel görevi incebağırsakta yediğimiz yağların sindirimini yapmak ve emilimini sağlamaktır. Safra içindeki ana yağlar kolesterol ve fosfolipidlerdir.

Açlık halinde karaciğerden salgılanan safranın %80’ni safra kesesinde depo edilir. Bunu safrayı karaciğerden ilk üretimine göre neredeyse 10 kat konsantre etmek suretiyle gerçekleştirir. Zira safra kesesinin iç yüzeyindeki mukoza vücuttaki en yüksek emilim yeteneği olan mukoza özeliğindendir. Yemek yeme ile birlikte safra bağırsağa akar ve sindirime yardımcı olur.

Safra taşı nedir ve neden oluşur?

Safra taşları safra içindeki çözünür madde kalıntılarının çökelmesi sonucu oluşur. Safrayı oluşturan en önemli çözünürler bilurubin, safra tuzları, kolesterol ve fosfolipidlerdir. Safra taşları Temel olarak kolesterol oranlarına göre kolesterol ve pigment taşları olmak üzere ikiye ayrılır.

Genel olarak safra taşlarının %80’ni kolesterol, %20’si siyah pigment taşlarından oluşur.

Kolesterol Taşları:
Pür kolesterol taşı görülme oranı nadir olup tüm taşların % 10’nundan azdır. Daha çok düzgün kenarlı ve tek büyük taş şeklinde görülürler. Diğer kolesterol taşları ise değişik oranda pigment ve kalsiyum içermekle beraber toplam ağırlık olarak kolesterol oranı her zaman % 70’ten fazladır. Bu tip taşlar ise çoğunlukla fazla sayıda, sert yüzeyli yada düzensiz olup değişik boyutlarda olabilirler. Hem saf hem de karışık olan kolesterol taşlarının oluşumundaki ortak özellik safranın kolesterol bakımından oldukça doygun hale gelmesidir. Hemen her zaman safra kesesinde oluşurlar.

Pigment Taşları:
Pigment taşları içerdikleri yoğun miktardaki kalsiyum bilirubinat varlığı nedeni ile koyu renkli olup % 20’den daha az kolesterol içerir. Siyah pigment taşları genellikle küçük, kırılgan ve bazen de çıkıntılıdır. Bu taşların oluşumundaki en önemli neden orak hücreli anemi, herediter sferisitoz gibi kan hastalıkları ve sirozdur. Kolesterol taşları gibi hemen her zaman safra kesesinde oluşurlar.

Kahve renkli pigment taşları ise genellikle 1cm den küçük sarı-kahve renkli, yumuşak ve ezilebilir özelliktedirler. Genellikle safra durgunluğuna bağlı sekonder bakteriyel enfeksiyonlara bağlı oluşurlar. Taşın ana yapısı çökelmiş kalsiyum bilirubinat ile karışık ve ölü bakteriyel parçacıklardır. Bu tip taşalar hem safra kesesinde hem de safra yollarında oluşabilir. Kahve renkli taşlar daha çok paraziter enfeksiyonların sık görüldüğü Asya ülkelerindeki insanların safra yollarında görülür. Batı toplumlarında ise daha çok biliyer darlıklara sekonder olarak primer safra yolu taşı olarak görülürler.

Safra taşları nasıl teşhis edilir?

En önemli tanı yöntemi ultrasonografidir.

Bu yöntem uygulanması kolay ve ağrısızdır. Hastaları radyasyona maruz bırakmaz. Yöntemde çok yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılır. Karın içindeki farklı doku tiplerinden farklı yansımalar ile teşhis konulur. Safra kesesindeki taşlar ses dalgalarını tamamen yansıttıkları için kolaylıkla saptanabilirler.

Ultrason ile sadece taşlar değil safra kesesinin duvar kalınlığı, karın içinde sıvı olup olmadığı, karaciğer ve pankreas gibi organlarda sorun olup olmadığı kolaylıkla anlaşılabilir.

Diğer yöntemler;

• Oral Kolesistografi
• Bilier Sintigrafi
• Bilgisayarlı Tomografi
• Perkütan Transhepatik Kolanjiografi
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
• Endoskopik Retrograt Kolanjiografi
• Endo – Ultrasonografi

Safra taşları hangi durumlarda ve kimlerde daha sık görülür?

Safra taşı hastalığı sindirim sistemini en çok etkileyen hastalıkların başında gelir. Yapılan otopsilerde safra taşı görülme sıklığı %11-36 civarındadır. Kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür. Safra taşı olanların 1. Derece akrabalarında risk 2 kat fazladır. Pek çok hastada safra taşları ömür boyunca belirti vermeyebilir.

Aşağıdaki durumlarda safra taşı oluşma olasılığı artar;

• Obezite
• Hızlı kilo verme
• Gebelik
• Beslenme şekli
• Mide ameliyatları
• Herediter sferisitoz
• Orak hücreli anemi
• Talesemi
• Crohn hastalığı
• Terminal ileum rezeksiyonu

Safra taşları ne gibi sorunlara yol açar?

Safra taşları çoğunlukla sorun oluşturmamakla beraber bir kez bile sorun oluşturmaya başladığında tekrarlama olasılığı yükselir. Hiçbir sorun oluşturmayan safra taşı olan hastaların %3’ü her yıl sorun çıkarırken, bir kez bile sorun çıkaran hastaların ise her yıl %5’i çok ciddi sorunlar çıkarmaya başlar.

Safra taşlarının neden olduğu sorunlar 5 ana başlıkta incelenir.

Kronik Kolesistit:
Hastalardaki ana semptom ağrıdır. İlk yarım saat şiddetli olan ağrı 1-6 saat sürebilir. Ağrı ani başlar ve karnın sağ üst tarafındaki kaburgaların altında hissedilir. Sağ yana ve sırta vurabilir. Tipik şekilde yağlı bir yemekten sonra başlar. Geceleri daha sık görülür. Bulantı sıktır bazen kusmada olur. Ağrı geçinde fizik muayene bulguları tamamen normale döner. Ağrı periyodik olarak tekrar eder. Teşhis için altın standart yöntem ultrasonografidir.

Tedavi:
Soruna neden olan safra taşları ameliyat edilmelidir. Ameliyat elektif koşullarda yapılmalı ameliyata kadar geçecek sürede de hastalar yağlı yemeklerden, çikolata ve yumurtadan uzak durmalıdırlar. Laparaskopik kolesistektomi altın standart cerrahi yöntemdir.

Akut Kolesistit:
Akut kolesistit %90-95 oranında safra taşlarına bağlı gelişir. Genellikle safra taşının safra kesesi kanalını tıkamasına bağlı gelişir. Hastaların %80’ninde kronik kolesistit hikayesi vardır. Hastalık bilier kolik atağı şeklinde başlar fakat bilier kolikten farklı olarak ağrı birkaç gün geçmez. Ağrı karnın sağ üst kadranı ve epigastriumdadır. Sırta yayılabilir. Hasta hareket ettiğinde ağrısı artar. Ateş, bulantı ve kusma olabilir. Hastalarda hafif orta derecede lökosit yüksekliği (1200-1500 hücre/mm3) görülür. 20000’nin üzerindeki lökosit değerleri safra kesesinin gangrene olduğu yada delinmiş olabileceğini düşündürür. Kolanjit denilen safra yolları enfeksiyonu da gelişir. Bazen hafif derecede sarılık görülebilir.
Teşhis ultrasonografi ile konur.

Tedavi:
Akut kolesititli hastalar öncelikle serum, antibiyotik ve ağrı kesiciler ile tedavi edilir. Safra kesesinin laparaskopik ameliyat yöntemi ile alınması hastalığın asıl tedavisi olmakla beraber ameliyat zamanlaması tartışmalıdır. Ameliyat için en çok tercih edilen zaman hastalık başladıktan sonraki ilk üç gün ya da hastalığın başlangıcından 6-12 hafta sonradır. Hastalığın başlangıcından itibaren 3-4 gün sonra başvuran hastalar için ameliyat 2 ay sonrasına ertelenir. Hastaların yarısı ilaç tedavisine cevap vermeyebilir. Bu gibi durumda ameliyat tercih edilmelidir. Cerrahiyi kaldıramayacak durumda olan hastalarda ise tedavi peruktan kolesistostomi denilen safra kesesinin içine ultrason altında ince bir kateter sokulmasıdır. Böylece safra kesesindeki iltihap boşaltılarak enfeksiyonun düzelmesi amaçlanır.

Koledokolityazis:
Koledok; ana safra yolu olarakta bilinir. Safra kesesi koledoğa ince bir kanal yolu ile bağlanır. Safra kesesinde taş olanların yaklaşık %6-122sinde koledok taşları da görülür. Yaş artıkça özellikle 60 yaş üzerinde bu oran %25’lere çıkar. Koledok taşları çoğunlukla batı toplumunda safra kesesinde oluşan taşların koledoğa düşmesi ile sekonder mekanizma ile oluşurken, Asya ülkelerinde ise koledok içinde primer olarak oluşurlar. Primer taşlar çoğunlukla kahverengi pigment, sekonder taşlar ise kolesterol taşlarıdır. Primer koledok taşlarının safra yolu darlıkları ve enfeksiyon durumunda oluşum sıklığı artmaktadır.

Koledok taşları tesadüfen saptanabilir. Bazen tıkanmaya bağlı sarılık, kolanjit ya da safra taşı pankreatiti şeklinde klinik bulgu verebilir.

Manyetik Rezonans kolanjiografi (MRK) koledok taşlarını gösteren en önemli tanı yöntemidir. MRK ile koledok taşı saptananlarda ileri tanı ve tedavi Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatikografi (ERCP) ile yapılır. ERCP ile endoskopik olarak ağız yolu ile ana safra kanalına girilir ve koledok içindeki taşlar çıkartılabilir. Taşaların çıkarılamadığı durumlarda koledok içine stent yerleştirilebilir. ERCP ile çıkarılamayacak kadar büyük koledok taşları ameliyat yardımı ile çıkarılabilir. Koledok taşları çıkarıldıktan sonra uygun zamanda laparaskopik kolesistektomi yapılmalıdır.

Kolanjit:
Kolanjit karaciğer ve safra yollarında steril olan safranın safra yolu darlıklarına bağlı olarak ciddi bakteriyal kontaminasyonu sonucu oluşan ve hayatı tehtid edebilecek kadar ciddi septisemiye yol açan klinik bir tablodur. Safra kültüründe bakteriyel üreme sık olup en çok üreyen mikroorganizmalar, Ecoli, Klebsiella, Bacteriodes fragilistir.

Kolanjit için en önemli nedenler;

• Koledok taşları
• İyi huylu darlıklar
• Kötü huylu darlıklar (kanserlere bağlı)
• Parazitler
• Safra yolundaki stentler
Hastalığın en önemli klinik belirtileri Charcot triadı olarak bilinen ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısıdır. Bu bulgula hastaların büyük kısmında görülür. Renaud pentadında ise ateş, sarılık, karın ağrısı, sepsis ve nörolojik bulgular olur. Stenti olan hastalarda sarılık daha nadir görülür.

Teşhis ve Tedavi:
Bilurubin yüksekliği, lökositoz, alkalen fosfataz ve transaminaz yükseliği sık görülür. Ultrason tanıya yardımcı olabilir. Kesin tanı Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatikografi (ERCP) ile yapılır. ERCP nin olmadığı yada başarılı olmadığı durumlarda safra yoluna karın dışından girilir. İşlemin adı ‘transhepatik peruktan kolanjiografi’ (PTK) dir. Hem ERCP hem de PTK enfekte olmuş safranın drenajını, darlığın seviyesini, stent yerleştirilmesine ve kültür alınmasına olanak sağlar. ERCP ile varsa taşlar da çıkarılabilir. Tedavide ilk yapılması gereken damar yolu ile uygun antibiyotik ve sıvı verilmesidir. Hastaların yaklaşık %20’sinde tedaviye yanıt alınamadığı için acil bilier dekompresyon yapmak gerekebilir.

Koledok taşları ve periampüller bölge tümörlerine en iyi yaklaşım ERCP olup Sfinterektomi, taş çıkarılması ve stent yerleştirilmesine imkan sağlamış olur. Proksimal darlıkları olanlarda, bilioenterik anastomoz darlığında veya ERCP’nin başarısız olduğu durumlarda PTK yapılmalıdır. ERCP ve PTK’nın yapılamadığı durumlarda açık cerrahi işlem ile T tüp drenaj uygulanmalıdır. Kolanjitli hastalarda ölüm oranı %5’ten yüksektir. Böbrek, karaciğer, kalp ve kanser hastalarında oran çok daha yüksektir

Bilier Pankreatit:
Koledok içindeki taşlar bazen akut pankreatite de yol açabilir. Pankreatit gelişimine genellikle pankreas kanalına oturan yada ampulla bölgesinden geçen taşlar neden olur. Ultrason yada MRK de safra taşı olanlara ERCP işlemi yapılmalıdır. Sfinterktomi, ve taş çıkarılması pankreatiti genellikle sonlandırır. Safra kesesinde taş saptanmış ise pankreatit tablosu biraz yatıştıktan sonra kolesistektomi planlanır.

Safra taşı olmadan safra kesesi iltihabı neden olur?

Safra kesesinde iltihap yani enfeksiyon oluşması bazen taşlar olmadan da gelişebilir. Bu duruma akalküloz kolesistit yani taşsız kolesitit denir. akalküloz kolesistit tipik olarak daha çok yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda gelişir.

Nedeni bilinmemekle beraber safra stazı ile beraber iskeminin akalküloz kolesistite yol açtığı sanılmaktadır. Bilinci açık olanlarda belirtiler akut taşlı kolesistite benzer olmasına rağmen bilinci kapalı olanlarda bulgular siliktir. Yüksek ateş ve lökosit ile birlikte alkalen fosfataz ve bilurubin yüksekliği akalküloz kolesistiti akla getirmelidir. Tanı için ultrasonografi çok faydalıdır. BT ve sintigrafide tanı için kullanılan diğer yöntemlerdir.

Tedavi:
Perkütan kolesisttostomi yani safra kesesi içeriğinin ince bir hortum ile ameliyatsız boşaltılması %90 oranında fayda sağlar. Düzelme olmaz ise açık yada laparaskopik kolesistektomi yapmak gerekir.

Safra yollarının nadir görülen hastalıkları nelerdir? Bilier Kistler

Bilier Kistler:
Koledok kisti olarak bilinir. Kistler karaciğer dışındaki ve/veya karaciğer içindeki safra yollarında görülebilir. Konjenital bir hastalık olup çok nadir görülür(1/100.000). Neden tam olarak bilinmemektedir.

Kistler Beş tipe ayrılır;
• Tip 1: %50 oranında görülür. Koledoğun fuziform şekilde kistleşmesidir.
• Tip2: %5 oranında görülür. Koledoğun baloncuk şeklinde kistleşmesidir.
• Tip3: %5-10 arasında görülür. Duodenum duvarı içindeki safra yolu genişlemiştir.
• Tip4: % 20-30 oranında görülür. Tip4a da hem intrahepatik hem de ekstrahepatik safra yolu etkilenirken, Tip4b de sadece sadece ekstrahepatik safra yolu etkilenir.
• Tip 5: %1 oranında görülür. Karaciğer içindeki safra yollarında kistler görülür.

Tedavi:
Koledok kisti olan erişkinlerde kolanjiokarsinom ihtimali %15 gibi yüksek bir oran olduğu için tedavi edilmeleri gerekir.

Tip1, 2 ve 4 için safra kesesi ile birlikte ekstrahepatik safra yolu eksizyonu ve Roux-En-Y hepatikojejunostomi en uygun tedavi seçeneğidir. Tip 5 için ek olarak karaciğer rezeksiyonları gerekebilir. Tip3 için ise ERCP ile sfinterektomi yapmak yeterli olabilir.

Sklerozan Kolanjit:
Sklerozan kolanjit; hem karaciğer içindeki he de karaciğer dışındaki safra yollarının yangısına bağlı safra yolunda darlıklara yol açan klinik bir tablodur. Bu darlıkların nedeni bazen safra yolu taşlarına, önceki safra yolu ameliyatlarına ve bazı toksik ajanlara bağlı geliştiği için bu durum sekonder kolanjit olarak adlandırılır.

Darlığa neden olan herhangi bir organik neden bulunamıyorsa primer sklerozan kolanjitten söz edilir. Primer sklerozan kolanjitli hastaların 2/3’ünde ülseratif kolitte görülür. Bazen de ridel tiroiditi ve retroperitoneal fibrozis te görülür. Neden genellikle otoimmunitedir. Kolanjokarsinom gelişme riski %10-20 kadardır. Kolanjokarsinom sklerozan kolanjitin şiddeti ile orantılı olmayıp hastalığın değişik aşamalarında görülülebilir.

Hastalık erkeklerde kadınlardan iki kat daha sık görülür. Ortalama başvuru yaşı 30-45 yaşlar arasıdır. Hastalar en sık aralıklı sarılık, kilo kaybı, yorgunluk ve karın ağrısı ile doktora başvururlar. Ülseratif kolit için yapılan kolektominin hastalığın seyrinde etkisi yoktur. Primer kolanjit tanısından sonra hastalar genellikle karaciğer yetmezliğinden dolayı 10 yıl içinde kaybedilirler.

Teşhis ve Tedavi:
ERCP ile karaciğer içi ve dışındaki safra yollarında çok sayıda darlık ve genişleme tipiktir. Karaciğer biyopsisi tanı koydurucu olmamakla beraber fibrozisin şiddetini ve siroz oluşumunu gösterebilir. Hastalığın bilinen medikal tedavisi yoktur. Gelişen darlıklara uygun ise dilatasyon ve stent konulabilir. İlerlemiş sklerozan kolanjitin tek tedavisi karaciğer naklidir. Nakilden sonra 5 yıllık yaşam %85 kadardır. Nakil yapılan hastaların %10-20’sinde hastalık tekrar edebilir. Bu hastalara yeniden karaciğer nakli gerekebilir.

Oddi Sfinkter Darlığı:
Oddi sfinkteri ana safra ve pankreas kanallarının sıvılarının ortak bir şekilde ince bağırsağa akıttıkları kısımdır. Bu sfinkterin inflamasyonuna bağlı kas hipertrofisi ve fibrozisi gelişebilir. Aralıklı bilier tip ağrı ve anormal karaciğer fonksiyon testleri teşhis için yardımcıdır. Endoskopik sfinterektomi tedavi edici yöntemdir.

Safra Yolu Darlıkları:
Pek çok neden olmakla beraber en önemlisi safra kesesi ameliyatlarına bağlı oluşan safra yaralanmalarıdır. Diğer nedenler arasında koledok taşları, akut kolanjit, mirizzi sendromu (safrakesesindeki taşın ana safra yolunu daraltması durumu), kronik pankreatite bağlı gelişen fibrozis sayılabilir. Bilier darlıklar tedavi edilmez ise tekrarlayıcı kolanjite, sekonderbilier siroza ve portal hipertansiyona yol açabilir.

Teşhis ve tedavi:
Hastalar da en sık kolanjit atakları meydana gelir. Bazen kolanjit olmadan sarılık gelişebilir. Alkalen fosfataz çoğunlukla yüksektir. Ultrason ve BT teşhiste yardımcı olabilir. PTK ve ERCP ile darlığın seviyesi tesbit edilebilir ve stentler ile düzelme sağlanabilir.

Standart tedavi ise, distal koledok darlıklarında koledokoduodenostomi tercih edilirken proksimal darlıklarda ise Roux-en-Y koledokojejunostomi veya hepatikojejunostomi yapılır. Başarı %90 oranındadır.

Safra kesesi taşları kansere yol açar mı?

Safra kesesi kanserlerinin yaklaşık %90’nında safra taşı var olmakla beraber safra kesesinde taş olanların 20 yılda kanser oluşma ihtimali %0.5 kadardır. Neden tam olarak bilinmemekle beraber safra kesesindeki taşların sürekli irritasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. 3cm den büyük taşların kansere yol açma olasılığı 10 kat daha fazladır. Safra kesesindeki taşları sorun yaratan hastalarda kanser görülme oranı sezsiz taşlara göre daha yüksektir. Safra kesesindeki 10mm den büyük poliplerin kanserleşme ihtimali daha yüksektir. Duvarı kireçlenmiş safra keselerinin kanser olma olasılığı %20 civarında olup mutlaka ameliyat gerektirir.

Koledok kistlerinde safra yollarından çok safra kesesinde kanser gelişimi görülür. Sklerozan kolanjit, anormal pankreatiko bilier kanal ve nitrozamin gibi bazı karsinojenlere maruz kalma safra kesesi kanseri ihtimalini arttırır.

Safra kesesi nedeniyle ameliyat edilen hastaların yaklaşık %1’inde tesadüfi safra kesesi kanseri görülür. Otopsi çalışmalarında rastlanma oranı %0.4 kadardır. Erken evrede tesadüfen yakalanan kanserler dışında safra kesesi kanserleri oldukça kötü seyirli olup ortalama 5 yıllık yaşam süresi %5 kadardır.

Safra kesesi kanserlerinin %90’nı adenokarsinomdur. Yayılım lenfatik, venöz drenaj ve direkt karaciğer yayılımı ile olur. Önce sistik kanal lenf noduna (calot) sonra perikoledokal,hilier, pankreatik, duodenal,periportal,çöliak arter lenf nodlarına yayılım olur. Karaciğerde ise en sık segment4 ve5’e yayılım saptanır. Safra kesesi kanserleri tanı anında %25 oranında safra kesesi içinde sınırlı iken %35 oranında bölgesel lenf nodlarına ve %40 uzak metastaz görülür.

Teşhis ve Tedavi:
Hastalığın belirtileri genellikle safra kesesi taşlarına bağlı oluşan belirtilerden farklı değildir. Hastaların yarıdan çoğunda ameliyat öncesi tanı konulamaz. Labaratuvar testleri tanı için yardımcı değildir. Ultrasonografi ile safra kesesi kanseri saptama duyarlılığı %70-80 kadardır. BT,MR ve PTK tanı için yardımcı olabilir.

En önemli tedavi cerrahidir.

• Safra kesesinin kas tabakası ile sınırlı (T1) tümörlerine basit kolesistektomi yeterli tedavidir ve 5 yıllık yaşam %100 dür.
• Tümör perimusküler bağ dokusunu serozayı aşmadan veya karaciğere ulaşmadan invaze etmiş ise (T2 tümörler) genişletilmiş kolesistektomi yapılmalıdır. Genişletilmiş kolesistektomi demek karaciğer segment 4a ve segment5’in rezeksiyonu ve yukarıda söz edilen lenf bezi diseksiyonundan ibarettir. Hastaların yarısında lenf nodu tutulumu pozitif olduğu için T2 tümörler için lenf nodu diseksiyonu oldukça önemlidir.
T2 evresindeki tümörler için basit kolesitektomi (safra kesesinin çıkarılması) ile 5 yıllık yaşam süresi % 25-40 iken genişletilmiş kolesitektomi ile bu süre %70 kadardır.
• Serozayı taşmış veya karaciğer ve diğer organlara yayılmış T3 ve T4 tümörler de intraperitoneal ve uzak metaztaz yok ise genişletilmiş sağ hepatektomi (segment4,5,6,7,8) ile 5 yıllık yaşam yaşam süresi %20-50 ye uzatılabilir.
• Ancak uzak metastazı olanlarda yaşam süresi 1-3 ay kadardır.

Safra yolu kanserleri (kolanjiokarsinom)

Kolanjiokarsinom olarak adlandırılan safra yolu kanserleri toplumda yılda yaklaşık 100.000 de 1 oranında görülür. Ortalama yaş 50-60 civarıdır. Kolanjiokarsinom safra yolunun bulunduğu her kısımda görülebilmekle beraber %60 oranla en sık hepatik bifurkasyon denilen karaciğerden gelen safra yolunun birleşim kısmında yerleşir.

Kolanjiokarsinom en önemli patogenez bilier staz denilen safranın durağanlaşması, taş ve enfeksiyondur.

Kolanjiokarsinom riski sklerozan kolanjit, koledok kisti, hepatolityazis, ülseratif kolit, biloenterik anastomozlar, tifo taşıyıcılığı ve Chlonorchis’e bağlı safra yolu enfeksiyonları nedeniyle artar.

Safra yolu kanserlernin %95’i adenokarsinom olup yaklaşık 2/3’ü perihiler bölgeye yerleşir. Bu kısımda yerleşen kanserlere Klastkin tümörü de denir. Klastkin tümörleri anatomik yerleşime göre Bsmuth Corlette sınıflandırması vardır.

Bismuth sınıflaması:
• Tip 1: Ortak hepatik kanal ile sınırlıdır.
• Tip2: Tümür bifurkasyona yerleşmiş ancak intrahepatik safra yollarına yayılmamıştır.
• Tip3a ve Tip3b: Sağ yada sol sekonder intrahepatik safra yolu tutulumu vardır.
• Tip4: Her iki sekonder safra yolu tutulmuştur.

Teşhis ve Tedavi:
Hastaların en önemli başvuru sebebi ağrısız sarılıktır. Kolanjit başvuru esnasında %10 görülür. Kaşıntı, ağrı, iştahsızlık ve kilo kaybı olabilir. Kaşıntı bazen bezdirici olabilir.

Spesifik labaratuvar bulgusu olmamakla beraber yüksek alkalen fosfataz (ALP) ve GGT daha asemptomatik kolanjiokarsinomlar için bile önemli bir belirteç olabilir. USG ve BT de tümörün görülmesi oldukça güçtür. En önemli tanı aracı anatomik olarak safra yolunu en iyi gösteren kolanjiografidir. MRK’ de önemli katkı sağlar. Çok ilerlemiş olgular dışında teşhisin biopsi ile konulması oldukça güçtür. PTK ile rezektabilitenin en önemli kriter olduğu proksimal yayılımı ortaya konabilir.

Safra yolu kanserinin tek etkili tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Metastaz ve lokal olarak tümör çıkarılabilecek gibi değil ise cerrahi deneyimli cerrahlar tarafından mutlaka denenmelidir. Rezeksiyon yapılamayanlara karaciğer segment 2-3’e veya sağ duktus hepaticusa R-Y hepatikojejunostomi yapılabilir. Damarsal tutulumun olmadığı Bismuth Tip1 ve Tip2’ ye tümör eksizyonu, kolesistektomi, portal lenfadenektomi ve bilateral R-Y hepatikojejunostomi yapılmalıdır. Tip3a ve 3b için sağ veya sol karaciğer lobektomi yapılmalıdır. Tümör kaudat lobuda sıklıkla tuttuğu için bu lobda rezeke edilir.

Distal safra yolu tömürlerinde ise Whiple prosedürü en uygunudur. Cerrahi esnasında unrezaktabl hastalara Y hepatikojejunostomi, kolesitektomi ve gastrojejunostomi uygun seçenek olabilir.

Tanı esnasında unrezaktabl olduğu düşünülen proksimal tümörlü hastalara drenaj kateteri veya stent koyulabilir. Distal safra yolu tömürlerine ise ERCP yardımı ile stent denenmelidir.

Kolanjiokarsinomun tedavisinde Adjuvan kemoterapinin etkinliği gösterilememiştir. Rezeksiyona uygun olamayan hastalara 5FU, Mitomicin ve doksrubicin ile kombine tedaviler yapılabilir.

Tedavi sonuçları:
• Ameliyat edilebilenlerde 5 yıllık sağ kalım oranı %10-30 arasında olmakla beraber cerrahi sınırı negatif olanlarda bu süre %40 dolaylarındadır.
• Donanımlı merkezlerde perihiller kolanjiokarsinomlarda ameliyat mortalitesi %6-8 civarıdır.
• Distal kolanjiokarsinomlar için için rezektabilite sonrası 5 yıllık sağ kalım oranı %30-50 kadardır.
• Ameliyat sonrası nüks için en önemli risk faktörü pozitif cerrahi sınır ve pozitif lenf nodlarıdır.
• Hastalığın Nüks etmesi durumunda tedavi için cerrahi yeniden önerilmez.
• Rezeksiyon yapılamayanlarda yaşam süresi ortalama 6 aydır.

Safra kesesi ameliyatları nasıl yapılır ve riskleri nelerdir?

Safra kesesi ameliyatları geçmişte açık cerrahi şeklinde yapılırken günümüzde neredeyse standart olarak laparaskopik yani kapalı ameliyat ile yapılmaktadır. Ameliyat karın bölgesine yapılan 5mm ile 10mm arasındaki birkaç delikten gerçekleştirilir. Karın içi CO2 gazı ile şişirilip bir kamera eşliğinde safra kesesi içindeki taşlar ile birlikte karın dışına çıkarılır. Yani sadece safra kesesi taşları çıkarılmaz. Safra kesesinin çıkarılması insan hayatında önemli bir soruna yol açmaz.

Bazen anatominin net değerlendirilememesi nedeniyle kapalı ameliyatlar açık ameliyat şekline dönüştürülebilir. Açık ameliyata geçme oranı planlı ameliyat esnasında %5 iken acil ameliyatlarda bu oran %20’ye çıkabilir.

Laparaskopik kolesitektomiye bağlı genel ölüm oranı binde 1 civarıdır (%0.1)
Laparaskopik ameliyatın açık cerrahiye göre yara komplikasyonu ve kardiyopulmuner sorunları daha az görülür.
Safra kesesi ameliyatına bağlı riskler genel ve spesifik olmak üzere ikiye ayrılabilir.
Genel riskler tüm ameliyatlara bağlı gelişen anesteziye ve kişinin sağlık durumuna bağlı olarak gelişebilir. Ameliyat öncesi düşük moleküllü heparin ile proflaksi ve kompresyon çorapları ile derin ven trombozu proflaksisi önerilir.
Akciğer enfeksiyonu, emboli, yara yeri enfeksiyonu gibi genel riskler yanında kapalı ameliyatlara özgü mide, barsak ve damar yaralanmaları, karaciğer kanaması görülebilir.
Oldukça düşük olmakla beraber safra kesesi ameliyatına bağlı spesifik olarak gelişen safra yolu yaralanmaları ciddi sorunlara neden olabilir.

Safra yolu yaralanmalar oranı açık cerrahiye göre biraz daha yüksektir.

Safra kesesi ameliyatına bağlı safra yolu yaralanması oranları açık cerrahide %0.1-0.2 kadarken laparaskopik cerrahi sonrası %0.85 kadardır. Yaralanmanın en önemli nedeni cerrahın deneyimi, safra kesesinin anatomik varyasyonları, safra kesesinin akut ve kronik inflamasyonu ve kanama sayılabilir.

Önemli safra yolu yaralanmalarının ancak %25’i ameliyat esnasında farkedilir. Geriye kalanların %50’si ameliyattan sonraki ilk ayda fark edilir. Geriye kalan hastalar ise ameliyattan aylar veya yıllar sonra sarılık, kolanjit ve siroz ile başvuru yaparlar.

Safra yolu yaralanmalarının tedavisi yaralanmanın tipine göre yapılır. Çapı 3mm den küçük bir segment yaralanmış ise bu bağlanabilir. Çap 4mm veya daha büyük ise tüm bir lobun drene edilmesi anlamına gelir ve reimplante edilmesi gerekir.

Koledok veya ana hepatik kanalın lateral yaralanmaları ameliyat esnasında fark edilirse T tüp ile tedavi en uygundur. Küçük yaralanmalarda T tüp kesi yerinden konabilir.

Ana hepatik kanal veya koledoğun tam kesisinde cerrah deneyimli ise uç-yan R-Y hepatikojejunostomi veya koledokojejunostomi yapılır. Distal koledok yaralanmalarında koledokoduodonostomi yapılabilir.

Eğer safra kanalı kaybı yok yada minimal ise başka bir insizyondan sokulan T tüp üzerinden uç-uca anastomoz yapılabilir. Ameliyat sonrası darlık oluşmaması için anastomoz gerilimsiz olmalıdır.

Sistik kanal kaçakları önce peruktan drenaj daha sonra ERCP ile stent yerleştirilerek tedavi edilir.

Ameliyat sonrası saptanan majör safra yolu yaralanmalarında karın içi koleksiyon var ise önce peruktan drenaj ve sonra safra yolunu drene etmek için PTK uygulanır. Akut inflamasyon 6-8 hafta sonra geriledikten sonra uygun cerrahi girişim yapılır.

Sonuçlar.
• Hastaların %70-90’nında iyi sonuçlar elde edilir.
• En iyi sonuçlar safra kesesi ameliyatı esnasında farkedilip deneyimli bir cerrahın yaptığı onarımlar ile elde edilir.
• Ameliyat mortalitesi %5-8 arasındadır.
• Bilioenterik anastomozlara bağlı darlık hastaların %10’nunda görülür ve yıllarca sonra bile görülebilir.
• Tekrarlayıcı darlıkların 2/3’ü ilk 2 yıl içinde semptomatik hale gelir.
• Karaciğer fonksiyonları bozulan adaylar karaciğer nakli için adaydır

Safra kesesi ameliyatlarından sonra yara izi kalır mı?

Laparaskopik yöntem sayesinde karında kesi izi büyüklüklerinin azalmasına rağmen izler tamamen yok olmaz. Ancak tüm yara izlerinin karın bölgesinin kasık bölgesinde kalması izleri gizleyebilir. Bu amaçla Doç.Dr.Feyzullah Ersöz Dünyada ilk kez karın bölgesindeki kesi izlerinin görülmemesi için kasık bölgesinden (bikini hattından) “laparoskopik kolesistek¬tomi (safra kesesi)” ameliyatını uyguladı. Bu teknik hakkındaki makalesi 2011’de cerrahinin saygın der¬gilerinden biri olan “Surg Laparosc Endosc Percutan Tech” Dergisi’nde yayımlandı.( Laparoscopic cholecystectomy on the bikini line for invisible scar)

Safra kesesi taşları ameliyatsız tedavi edilir mi?

Hap şeklinde birtakım ilaçlarla safra taşlarını eritme yöntemi hem çok uzun zaman alacağı için hem de ilacı bıraktıktan sonra yeniden taş oluşacağı için kullanılan bir yöntem değildir. Semptomatik yani soruna neden olan taşların tedavisi deneyimli ellerde yaklaşık 20-30dk süren “Laparaskopik kolesistektomi” ameliyatıdır.

Safra kesesi ameliyatında sadece taşlar mı alınır?
  • Safra kesesi taşlarının tedavisi böbrek taşları gibi değildir. Böbrek taşlar için feda edilemeyecek kadar hayati öneme sahip organlarımızdır. O yüzden börek taşları ya kırılarak yada ameliyatla böbrek içinden ya da düştüğü kanaldan çıkarılır. Oysa içinde taş oluşan safra kesesi içindeki taşları temizleyip çıkarsanız bile kısa zamanda yeniden taş oluşturarak daha ciddi sorunlara yol açacağı için tercih edilmez. Safra kesesi sivrisinek üreten bir bataklık misali kurutulmak yani çıkarılmak zorundadır. Safra kesesinin olmayışı kişinin sağlığını olumsuz etkilemediği gibi yeni taşların oluşumuna engel olacağı için sağlığınızı koruyacaktır.
Safra kesesi polib’i nedir? ve ne zaman ameliyat gerektirir?
Polip çıkıntı kabarıklık anlamına gelip oluştuğu organa göre isimlendirilir. Safra kesesi polibi safra kesesinin içini döşeyen mukoza dediğimiz yapıdan köken alır.

Safra kesesi polipleri genellikle ultrasonografi ile teşhis edilirler.
Safra kesesi polipleri şu durumlarda ameliyat edilmelidirler:
Safra kesesi poliplerinin ameliyat edilmesi için ana kriter polibin büyüklüğüdür.
• 5mm den küçük polipler saptandıktan sonra 6 ay sonrasına yeni bir ultrasonografi yapılır. Hızlı büyüme yada safra kesesinde soruna yol açarsa ameliyat edilirler. Büyüme yok ise ultrasonografi yılda bir kez tekrarlanır.
• 5mm -10mm arasındaki polipler için ise ilk ultrasonografi 3 ay sonra, ötekiler ise 6 ay sonra yapılır. Büyüme yoksa yılda bir kez ultrasonografi yapılarak polip ya da polipler takip edilir.
• 10mm den büyük polipler ise kanser için yüksek riskli kabul edildiği için takip edilmez, ameliyat edilirler.

Doç.Dr.Feyzullah Ersöz’e Sorun !