Meme kanserinde tedavi seçenekleri nelerdir?

Temel olarak 5 ana başlıkta incelenir.

  • Cerrahi Tedavi
  • Kemoterapi
  • Radyoterapi
  • Hormonoterapi
  • İmmunoterapi

    Cerrahi ve Radyoterapi lokal tedavi yöntemleri olup diğer seçenekler sistematik tedavi yöntemidir.
    Erken evre meme kanserine sadece lokal tedavi yöntemleri uygulanırken ileri evredekilere lokal + sistemik tedavi birlikte uygulanır.
    Koltuk altına yayılım pozitif olduğunda  sistemik hastalık olarak kabul edilir ve kemoterapi  uygulanır.
    Memedeki tümör çapı >1cm den büyük ise  metaztaz riski yüksek olduğu için sistemik tedavi yani kemoterapi uygulanır.

Sıkça sorulan Sorular

Meme Nedir?

Meme, göğüs ön duvarında ikinci kaburga ile altıncı kaburga arasında , iç tarafta sternum  denilen iman tahtası,  dış tarafta ise koltuk altına  doğru uzantısı olan, kendisini çevreleyen deri ile pektoralis major kası ve bu kasın kılıfı (fasya) arasında yerleşmiş modifiye olmuş  bir ter bezidir. Memenin üstündeki deri, üzerinde bulunduğu pektoralis major kası ve kılıfı ile  anatomik bir bütündür
Meme üst-iç, üst,dış, alt iç, alt-dış olmak üzere  dört kadrandan oluşur.  Üst dış kadranı diğer kadranlara göre daha fazla glandüler(asıl meme dokusu) yapı içerdiğinden bu kadranda selim ve habis meme tümörler daha sık görülmektedir. Memenin koltuk altına doğru olan uzantısına  Spence’in kuyruğu adı verilir. Memenin tubuloalveolar glandı epidermisin modifiye ter bezlerinden gelişmiştir. Erişkinde bu glandda 15-20 adet lobül vardır ve her lobül bir kanal ile meme başına açılır.
Meme lobüllerini deriye suspensor (asıcı) bantlar  bağlar. Bu bağlara Cooper bağları (ligamanları) denir. Kanser durumunda  bu bağlar tuulduğu için cilt çekilmeleri olabilir.
Memenin boyu ortalama 10-12 cm ve genellikle maksimum kalınlığı 5-7 cm. Normal durumda bir memenin ağırlığı 150-200 gram, emzirme döneminde ise 400-500 gram kadar olabilmektedir.
Meme büyüklüğü kadından kadına değişebileceği gibi, aynı kadında şişmanlık,  zayıflama, yaşlanma ve emzirme zamanlarında değişiklik göstermektedir.

 Memelerin orta bölümünde meme başı ve areola (meme başı etrafı) bulunur. Bu bölge meme derisinden daha fazla pigment içerdiğinden rengi koyudur. Öströjen hormonu arttıkça rengi  koyulaşır.
Meme glandı, parankim dokusu, lobları birbirine bağlayan fibröz destek dokusu ( stroma ) ve aralarındaki yağ dokusundan oluşur. Fibröz doku ve yağ dokusu miktarı bireyin yapısal özelliklerine göre değişebilir.

Meme üzerinde etkili olan hormonlar nelerdir?

Meme gelişiminde etkili olan en önemli hormonlar östrojen, progesteron, prolaktin, oksitosin olup tiroid hormonu, kortizol ve büyüme hormonlarının etkisi de vardır. Bu hormonların salgısı hipotalamus, hipofiz ve overlerin  kontrolü altındadır.
Östrojen; meme duktuslarının, progesteron ise meme asinüslerin (glandların) gelişmesini sağlar. Erkek memesinin büyümemesinin en önemli nedeni kanda yeterli östrojen  bulunmaması nedeniyledir. Menapoz ile birlikte  hormon düzeyleri azaldığı için asıl meme dokusu daha çok yağ ve fibröz dokuya dönüşür.
Gebelik süresince  plasentadan da salgılandığı için kanda östrojen ve progesteron  miktarı artar. Bu esnada prolaktinde artar ancal progesteron blokajında olduğu için  etkisini gösteremez. Doğum ile birlikte plesanta vücuttan atıldığı için progesteron miktarı düşer ve prolaktin blokajdan kurtulduğu için süt üretimini başlatır. Oksitosin ise üretilen sütün  meme başından dışarıya akmasına yardımcı olur (kasıcı etkili bir hormon).

İyi Huylu Meme Hastalıklar Nelerdir ve nasıl tedavi edilir?

Pekçok iyi huylu meme hastalıkları olmakla birlikte başlıcaları  Fibrokistik hastalık ve Fibroadenom dur.

1- FİBROKİSTİK HASTALIK:
Memenin en sık rastlanan iyi huylu hastalığıdır. En çok  20 ile 50 yaşları arasında adet gören kadınları etkiler.  Hormon  tedavisi almayan menapoz sonrası dönemdeki kadınlarda nadirdir. Kesin nedeni bilinmese de hormonal dengesizliğin, özellikle progestrona karşılık östrojen üstünlüğünün önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Östrojen varlığı belirtilerin görülmesi için gereklidir. Her iki memede de görülmesi, menopoz öncesi yaş grubunda artması ve endokrin tedaviye cevap; östrojenin etkisini kanıtlamaktadır.
Fibrokistik hastalıkta fibröz bağ dokusunda aşırı bir proliferasyon (çoğalma), duktus epitelinde ve lobüllerde hiperplazi gibi değişiklikler görülebilir. Bunlar ayrı ayrı veya hepsi bir arada bulunabilir.
Meme kistleri meme lobüllerinden kaynaklanan içi sıvı dolu lezyonlardır. Fibrokistik hastalığın en sık komponenti olduğu gibi, soliter kistler de görülür. Fibröz değişikliklerin ön planda olduğu şekillerde meme parankimi homojen ve yoğun görülür. Basit meme kistlerinde kanser olasılığı %0.1 kadar olup  bu kisti olmayan  meme dokusundaki riskten daha yüksek değildir. Meme kistlerinin çapı ne olursa olsun bu kistleri boşaltırken kanlı olduğu görülürse patolojik inceleme yapılmalıdır.
Habis olmayan kistlerin iki temel özelliği vardır.
a) Kist boşaltıldığında tamamen koybolur
b) Kist içeriği kanlı değildir
Epitelyal hiperplazinin belirgin olduğu şekillerde (terminal duktal hiperplazi ve lobüler hiperplazi) sklerozan adenozis denilen ileri aşamasında memede diffüz nodüler yoğunluk artışının eşlik etttiği dağınık küçük kalsifikasyonlar mevcuttur. Bu form daha az sıklıkta görülür. Çoğunlukla bilateral ve simetrik olmasına rağmen lokalize formuda vardır ve maligniteyi taklit edebilir .

  2- FİBROADENOM:
Kistik hastalıktan sonra memenin en çok görülen iyi huylu hastalığıdır. Fibroadenomlar genellikle 1-2 cm boyutunda, hareketli, iyi sınırlı, kauçuk kıvamında, düzgün şekilli, daha çok genç kadınlarda görülen  iyi huylu meme kitleleridir. Çok hareketli olmaları nedeniyle meme fareleri olarak da adlandırılırlar. Daha sık genç yaş grubunda tanı konulmasına karşın, 50 yaş civarında tarama mamografilerinde kalsifiye bir lezyon olarak da ilk kez saptanabilir.
Fibroadenomların nedeni  net değildir. Genç yaş ve doğum kontrol hapı kullanma önemli faktörlerdir. Ayrıca bazı çalışlmalar, hızlı büyüyen fibroadenomlarda Epstein-Barr virüsü saptandığını göstermektedir. Ancak, bu tümörlerin hormonal etkiler altında olduğu bilinmektedir.
Fibroadenomlar atipi içermeyen proliferatif lezyonlardır. Meme lobüllerinin tümünden köken alırlar (epiteliyal ve stromal komponent). 2 cm civarında büyümeleri durur. Bu dafibroadenomun gerçek bir neoplazi olmadığının kanıtı olarak ileri sürülür. 5 yıl içinde yarısının kaybolduğunu bildiren yayınlar da vardır.
Mamografide  fibroadenomlar düzgün ve keskin kenarlıdır. Küçük olduklarında (1-2 cm) yuvarlaktırlar ve kistlerden ayrılamazlar. Daha büyük boyutlu fibroadenomlar nodüler, oval veya lobüle konturludur, % 10-% 20 oranında birden Ultrasonografide fibroadenomlar düzgün ve keskin konturlu, izo veya hipoekojen görünümde, homojen yapıda ve oval kitlelerdir. Bazen posterior akustik şiddetlenme gösterirler. Fibröz komponenti fazla olan fibroadenomlar daha hiperekojen yapıdadırlar, posterior akustik gölgelenme izlenebilir. Kalsifikasyon içerdikleri takdirde heterojen eko patterni gösterirler.
Bazı araştırmacılar fibroadenomların tamamının çıkarılmasını savunmaktadırlar. Bazıları ise kesin tanının iğne biyopsisi ile ( İİAB ) ile konulup, genç yaşlarda görülmesi nedeniyle bu yaşlardaki kadınlarda meme kanseri insidansının az olduğu düşünülerek fibroadenomların dönemler halinde izlenebileceğini savunurlar. Bu tümörler gerileyecekleri gibi, çoğu değişmeden kalmaktadır. Fibroadenom giderek büyüyorsa genellikle çıkarılması önerilmektedir.. 35 yaş altındaki fibroadenom da  çap artışı ve duvar düzensizliği ortaya çıkarsa iğne biyopsisi yada biyopsi ile çıkarılması önerilmektedir.
35 yaş üzerindeki kadınlarda ise izleme yerine  iğne biyopsisi yada  tamamı çıkarılmalıdır.
Gen kızlarda saptanan 1cm den küçük fibroadenomlar normal kabul edilmelidir.
1cm< den küçük olan fibroadenomlara küçük, 1-3cm olanlar; orta,  > 3cm den büyük olanlar dev fibroadenom  olarak adlandırılır.

 3-  JUVENİL FİBROADENOM:
    Puberteden(ergenlikten) sonra ortaya çıkan ve hızlı büyüyen dev fibroadenomlardır. Hızlı büyümelerine karşın kanser  özelliği taşımazlar. Bazan dev boyutlara ulaşıp tüm memeyi kaplayabilirler. Histolojik ve radyolojik olarak diğer fibroadenomlara benzerler.

 4- SİSTOSARKOMA FİLLOİDES:
Sistosarkoma filloides fibroadenoma benzeyen ancak stromal hücresellik, yaprak benzeri yapılar ve bazen malign davranışıyla ondan ayrılabilen memenin fibroepitelyal nadit bir tümörüdür.
Her yaşta görülebilir. Kitlenin sınırları belirgin ya da infiltratif olabilir. Genellikle kesit yüzü solid ve gri beyazdır, ancak nekroz ve hemoraji alanları bulunabilir, hatta bazen lezyonun tamamı hemorajik infarktüs gösterebilir. Sistosarkom, küçük boyutlarda olduğu zaman kliniği ve radyolojisi aynı fibroadenom gibidir. Ayırıcı tanıda boyut dışında belirgin radyolojik bir kriter yoktur. Fibroadenoma benzer bir tümörün boyutu 6-8 cm yi aşıyorsa sistosarkoma filloides akla gelmelidir.

 5- İNTRADUKTAL PAPİLLOM:
Genişlemiş duktuslarda büyüme ile kendini gösterir. Sıklıkla epitel hiperplazisi ve apokrin metaplazi ile beraberdir. Büyük duktus papillomları genellikle tektir ve meme başına yakındır. Küçük duktus papillomları ise sıklıkla multipl olup duktal sistemin derinlerinde bulunurlar.
Büyük papillomların %80’den fazlası meme başı akıntısına neden olur. Büyük papillomlar sapının dönmesi sonucunda kanlı meme başı akıntısına neden olabilir. Kansız akıntılar papillomun duktusu irrite etmesi sonucu oluşur. Kor biyopsi ile papiller lezyon tanısı alan lezyonların cerrahi eksizyonu sonrasında kanser raporu gelme olasılığı mevcuttur. Atipisiz papillomlarda tanıda hata payı olma olasılığı %28-32 arasındadır. Bu oranlar atipili papiller lezyonlarda daha yüksek olduğundan tüm papiller lezyonların cerrahi olarak tamamen çıkarılması önerilmektedir. Atipi içeren papiller lezyonlarda kanser riski 7,5 kat artmıştır.

6- LİPOM:
Lipom, yağ dokusunun ince bir zar yapısı ile kaplanmış halidir. Lipomlar yumuşak, hareketli, yavaş büyüyen ve ağrısız iyi huylu kitlelerdir. Lipomların oluşma nedeni hakkında kesin bir bilgi bulunmamaktadır. Lipomlar herhangi bir yaşta görülmesine rağmen genelde 20-40 yaşları arasında daha çok rastlanmaktadır. Lipomlar yağ dokusu içeren herhangi bir vücut bölgesinde oluşabilir. Lipomların geneli yüzeysel olup ultrasonografi ve mamografi cihazlarının yardımı ve klinik muayene ile rahatlıkla tanısı konulabilir.

 7- HAMARTOMA (FİBROADENOLİPOM):
     Meme hamartomları nadir görülen iyi huylu meme tümörleridir. Histopatolojik olarak meme hamartomları değişen miktarlarda adipoz ve fibröz doku, benign epitelyal elementler ve düz kas fibrilleri içerirken radyolojik olarak mamografi ve ultrasonografi de düzgün kenarlı, ekojen kitleler olarak görülürler . Meme hamartomlarının ayırıcı tanısında fibrokistik kitleler, fibroadenomlar, lipomlar, filloides tümörleri bulunmaktadır.

 8– MEMENİN YAĞ NEKROZU:
Memede yağ nekrozu genellikle çarpma düşme gibi travmaya bağlı gelişir. Biyopsi veya operasyon geçirmiş memelerde de sık görülür. Böyle durumlarda hücrelerden lipidin salınımına bağlı gelişen yağ içeren bir kavite ve etrafında fibröz doku oluşur. Meme stromasının (bağ dokusu) lezyonudur. Yağ nekrozunun mammografik görünümü çeşitlilik gösterir. Düzgün konturlu yağ kistinden düzensiz konturlu kitleye kadar değişiklik gösteren formları vardır. Yağ kistlerinin kapsülü yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyonlar içerir.
Yağ nekrozunun neden olduğu düzensiz konturlu lezyon ciltte kalınlaşma retraksiyon ve parankimal distorsiyona sebebiyet vererek meme kanserini taklit edebilir. Yağ nekrozu ultrasonografide düzensiz sınırlı posterior akustik gölge ve şiddetlenme gösteren, heterojen yapıda , yağ ile eş ekojenitede küçük fokal lezyon şeklinde görülür.

  9-HEMATOM :
Hematom yani kan birikimi  en sık memeye yapılan cerrahi müdahale veya biyopsilerden sonra görülür. Mammografide düzensiz konturlu bir kitle ile çevresindeki stromal dokuda yoğunluk artışı izlenir. Hematomlar genellikle bir kaç hafta içinde yerinde skar dokusu veya distorsiyon bırakarak kaybolurlar. Hematomlar veya kalan skar dokusu nadiren kalsifiye (kireçlenme) olur.
Ultrasonografik görünüm hematomun evresine göre değişir. Erken dönemde belirgin kontur çizmeyen hiperekojen alandır. Geç dönemde ise düzgün konturlu posterior akustik şiddetlenme gösteren eko yapısı homojen olan ve seviyelenme gösteren anekoik bir lezyona dönüşürler.

10- MASTİT VE ABSE:
Akut mastit sıklıkla emzirme sırasında görülür. Klinik ve radyolojik özellilleri meme kanseri ile benzerlik gösterebilir. Memede yaygın yoğunluk artışı, cilt kalınlaşması ve koltuk altı lenf büyümesine neden olabilir. Akut abse antibiyotik tedavisine hızlı bir şekilde yanıt verir. Mammografik olarak abse düzensiz konturlu kitle, çevresinde distorsiyon ve cilt kalınlaşması şeklinde görülür. Ultrasonografide abse düzensiz konturlu, solid ve kistik komponentler içeren posterior akustik gölgelenme veren, heterojen yapıda, ekojen ve anekojen alanlar içeren bir lezyondur.
Kronik mastit, yaşlı kadınlarda görülen memenin aseptik enflamatuar bir lezyonudur. Bu hastalığa plazma hücreli mastit adı verilir.
Granülomatöz mastit intaduktal inflamasyonla (galaktoporitis) oluşan yoğun ve özel bir mastit formudur. Memede non puerperal bir sekresyon olusturur. Bu sekresyonun ve inflamasyonun sebebinin östrojen- progesteron oranın sapmasıyla meydana gelen bir hormonal dengesizlik ve hiperprolaktinoma olabileceği düşünülmektedir.
Meme absesi de genellikle laktasyondaki hastalarda oluşur, çoğunlukla retroareoler yerleşimlidir. Ultrasonografide düzensiz sınırlı, mikst eko patterninde ya da nisbeten düzgün konturlu, düşük ekolu ve posterior akustik güçlenmesi bulunan kitle şeklinde izlenir .

11- ADENOZİS:
     Adenozis memenin glandüler elemanlarını ilgilendiren bir lezyonu tarif eder. Mammografilerinde benign kalsifikasyonlar izlenir. Sklerozan adenozis ve mikroglandüler adenozis olmak üzere iki tipi vardır.

12- GALAKTOSEL:
İçerisinde süt dolu meme kistleridir. Süt veren veya hamile kadınlarda palpable kitle izlenir, laktasyondan sonra yıllarca görülebilir. Multiple, uni ya da bilateral olabilirler. Tanı aspirasyondan sonra konur. Mammografide değişik dansitede düzgün yuvarlak kitleler şeklinde izlenir. Ultrasonografide iyi sınırlı anekoik kist görünümündedir. Posteriorunda akustik kuvvetlenme ve gölgelenme vardır .

13- DUKTAL EKTAZİ:
Memenin subareoler bölgesindeki toplayıcı kanallarının genişlemesi ve etraflarında iltihabi reaksiyon ve fibrozis ile karakterizedir. İlk şikayet meme başı akıntısıdır. Koyu ve renkli bir akıntı oluşur. Hastalık ilerledikçe periduktal fibrozis ve iltihabi lenfosit infiltrasyonu oluşur. Genişleyen duktuslar palpasyon ile hissedilebilir. İleri dönemlerde gelişen fibrozise bağlı olarak meme başı retraksiyonu görülebilir . Ultrasonografide dilate subareoler duktuslar ve hiperekoik periduktal fibrozis izlenir.

Meme kanseri nedir?

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Dünyada kadınlarda görülen kanserlerin %32’ni ve kansere bağlı ölümlerin %19’nu oluşturur  Meme kanserinin doğal seyri oldukça uzundur. Ortalama doubling zamanı 100 gündür. Klinik olarak saptanabilecek 1 cm’lik kitle oluşumu için yaklaşık 8 yıl (30 doubling zamanı) gerekir. Yani bir kadının memesinde saptanan 1cm lik kanser aslında 8 yıl öncesinden başlamış anlamına gelmektedir. Yaklaşık 20.doubling zamanında ise kendi  damarsal oluşumuna sahip olur. Süre uzadıkça tümör hücrelerinde mutasyon için olasılık artar ve hastalar büyüme hızı, metastaz eğilimi ve ilaç duyarlılığı farklı olan pek çok tümör klonuna sahip olabilirler

Meme kanserinde risk faktörler nelerdir?

Meme kanseri için risk faktörleri Hormonal ve non – Hormonal olmak üzere ikiye ayrılır.
Hormonal Risk Faktörleri

• Östrojene maruz kalma süresi riski artırırken kısalması ise riski azaltır.
Bunun anlamı ilk adetini çok erken gören ve çok geç menapoza girenler en
fazla oranda östrojen etkisine kaldıkları için daha fazla risk altında kalabilirler.
• Emzirme dönemi sayısının artması riski azaltır
• Fiziksel Egzersiz riski azaltır
• Çoklu doğum ve 20 yaş öncesi doğum yapmak riski azaltırken, ilk canlı doğumun ileri yaşta yapılması riski artırır
• Obezite: Menapoz öncesi düşük vücut ağırlığı meme kanseri için risk oluştururken, menapoz sonrası ise fazla kilolu olmak yani obezite meme kanseri riskini artırır. Bunun nedeni ise menapoz sonrasında obezitenin neden olduğu yağ dokusunun östrojen üretimine yol açmasıdır.

Hormonal Olmayan Risk Faktörleri:

• Radyoterapi. Lenfoma nedeniyle RT alnlarda risk 75 kat artmıştır.
• 45- 55 yaş risk artar
• Aile hikayesi, genetik yatkınlık
• Alkol ve sigara kullanımı
• Biopsi sayıları ve sonuçları : Bir memede kanser varlığı diğer memede kanser riskini 2-6 kez; atipik hiperplazi ise 4-5 kez artırmaktadır. Benign (iyi huylu) meme hastalığının (Fibrokistik meme hastalığı) meme kanseri oluşturma riski tartışmalıdır

Meme kanseri için risk değerlendirmesi ve kar zarar oranı:
Bir kadının ömrü boyunca meme kanserine yakalanma riski %12 civarında olup 50 yaşında en tepededir (%11). 50 yaşından önce ve sonra risk oranı azalır.
risk azalır < 50 yaş > risk azalır

Gail Modeli: İlk adet yaşı, ilk canlı doğum yaşı ve biopsi sayısı’na göre yapılan bir modeldir. En önemli eksiği genetik faktörleri içermemesidir. Sıkça kullanılır.
50 yaş üzerinde düzenli mamaografi meme kanserinden ölüm oranını %35 civarında azaltır

Riskli Hastalarda Korunma:

Risk altında olan kadınlara ilaç ve cerrahi uygulanabilir.
İlk koruma ilacı Tamoksifen adlı ilaçtır.
Yüksek riskli hastalarda ve reseptör + olan kişilerde 5 yıl Tamoksifen kullanımı meme kanseri riskinini %50 azaltır. Reseptörü – olanlarda risk azalması gösterilmemiştir. Tamoksifen kullanımına bağlı en önemli yan etki ise rahim kanseri olasılığını 3 kat artırmasıdır.
Koruyucu mastektomi ise (Memenin ameliyat ile alınması ) %90 azaltır.

Yaşına bakılmaksızın her kadın her kendini muayene etmelidir.
Doktor muayenesi 20-40 yaş arası 3 yılda bir 40 yaşından büyüklerde yılda bir yapılmalıdır.

Genetik ve Meme Kanseri

Meme kanseri gelişiminden temel olarak üç tip gen söz sahibidir.

1- Duyarlılık genleri:

• İsim olarak BReast CAncer kelimelerinin kısaltmalarından türemiş BRCA-1 ve BRCA-2 genleri en önemlileridir. Her iki gende hücre çekirdeğinde tümör supresyonunda rol oynamaktadır.
• BRCA-1 meme kanserleri içinde en sık mutasyona uğrayan gendir.
• Tüm meme kanserleri içinde %45, ailesel meme kanserlerinin ise % 90 nında pozitiftir. Normal sağlıklı kadınların ancak binde birinde (%0.1) pozitiftir.
• BRCA-1 gen mutasyonu taşıyıcısı kadınlarda hayatları boyunca meme kanser ile karşılaşma oranları %80, rahim kanseri ile karşılaşma ihtimalleri ise % 40 civarındadır. Risk oranları yaşlandıkça artma eğilimi gösterir.
• Bu genle ilişkili meme kanseri tipi invaziv duktal karsinom olup genellikle östrojen reseptörü negatiftir.
• BRCA-1 pozitif ilişkili kanserler daha genç yaş ve her iki memede görülme sıklıkları yüksektir. Ayrıca yumurtalık, kolon ve prostat kanseri daha sık görülür.

• BRCA-2 gen mutasyonlu kadınlarda ise meme kanseri görülme ihtimali %50, yumurtalık kanseri ihtimali ise %20 civarındadır.
• BRCA-2 nin BRCA-1 den en önemli farkı ise bilateralite (iki taraflı meme kanseri) ve multisenrite (her memede birden çok odakta kanser)

BRCA gen testi kimlere yapılmalıdır?
• Genç yaşta meme kanseri olanlar
• Ailesinde meme kanseri hikayesi olanlar
• Başka kanser varlığı
• Multisentrite ve/veya bilateralite durumu

BRCA gen pozitif kadınlar için ne yapılmalıdır?

• İlaç tedavisi (Tamoksifen): Başarı oranı düşüktür. Zira bu hastalarda çoğunlukla östrojen reseptörü negatif olduğundan ilaç etkinliği azalır.
• Meme derisini koruyan önleyici mastektomi (memenin alınması): Aşırı bir tedavi şekli olup bir meme hücresi bile kalmış olsa meme kanseri riski devam eder.
• Yumurtalıkların çıkarılması ve hormon tedavisi: Yumurtalık kanserini önler ancak meme kanseri riski devam eder.
• Hastanın takibi: En çok kabul gören yaklaşımdır. Kontroller 6 aylık aralarla meme ve jinekolojik muayeneler ve görüntülemeler yapılmalıdır

2- Onkogenler:
En önemlisi ErbB’dir. ErbB genleri dört gruptur.
Bunlar içinde en önemlisi ErbB2’dir. Erb genleri, BRCA-1 gibi 17. kromozomda yer alırlar.
• cErbB2 onkogeni, DCIS olgularının %90’ında, diğer meme kanserlerininse %30-40’ında pozitiftir.
• Etki mekanizmasının, östrojen reseptörü üzerinden olduğu sanılıyor.
• c-ErbB2’nin aşırı saptandığı olgularda Tamoksifen etkisiz kalmaktadır.
• Hastada c-ErbB2 pozitifliği, o hastanın yaşam beklentisinin kısa olacağına dair kötü prognostik (öngörü) faktördür.

• Halen onkolojik tedavide c-ErbB2 proteinine bağlanarak fonksiyonunu kısıtlayan Trastuzumab’dır (piyasa adı: Herceptin) adlı 
 immunoterapötik ilaç kullanılmaktadır.
• Meme kanseri teşhisi konulan her hastada c-ErbB2 bakılmalıdır ve pozitif saptanan tüm meme kanserlerinde Trastuzamab’ın, kullanılması önerilir.

3- Tümör Supresor Genler:
• p53 ve Rb (retinoblastom) geni
• p53; 17. kromozomda, Rb 13. kromozomda bulunurlar.

Meme Kanserinde Hangi Belirtiler Görülür?
  • Kitle: Meme kanseri olan hastaların yaklaşık olarak %70’inde ilk bulgu kitledir. Kitle sert ve hareketsizdir; ancak etrafındaki meme dokusu ile birlikte hareket ettirilebilir. Kitlenin sınırları zor belirlenir ve ağrısızdır.
  • Meme başı retraksiyonu (çekinti): Meme başında içe batma, ya da bir yana çekilme olmasıdır. Tümörün yerine göre santral tümörlerde meme başı içe batar, üst dış kadran tümörlerinde yukarı ve dışa döner.
  • Deri retraksiyonu: Cooper bağlarına infiltre olan tümörlerde görülür. Başlangıçta hasta normal durumda iken görülmez ancak hasta kollarını yukarıya kaldırdığında fark edilir.
  • Deride ödem: Bu belirti tümör hücrelerin lenf damarlarını tıkaması sonucu oluşur. Lenf akımı yavaşlayınca deri kalınlaşır ve kıl folikülleri içeri çekilir; bu durum derinin portakal kabuğu gibi görünmesine (peau d’orange belirtisi) neden olur.
  • Eritem (kızarıklık) : Lenfatiklerin tıkanması ile derinin beslenmesi bozulur ve deride eritem oluşur.
  • Meme derisinde ülserasyon: Meme derisinin beslenmesinin gittikçe daha çok bozulması sonucu ülserasyonlar meydana gelir.
  • Meme başında akıntı: Meme kanseri olan hastaların %10’unda meme başı akıntısı ilk belirti olarak karşımıza çıkar. Spontan, tek taraflı ve kanlı ya da kanlı-serözdür.
  • Kol ödemi:Tümör hücrelerinin koltuk altında bulunan lenf nodlarına yerleşmesiyle bölgenin lenfatik drenajının kesilmesi sonucunda ortaya çıkar.
  • Enflamasyon bulguları: Hastaların %4’ünde kanser kendini enflamasyon bulguları ile ortaya koyar. Meme bütünü ile büyür, derisi kızarır ve ödemlidir. Deride portakal kabuğu görünümü hakimdir. Kitle bu belirtilere eşlik edebilir de etmeyebilir de.
  • Ağrı: Çoğunlukla meme kanserine eşlik eden bir bulgu değildir ve ağrıya daha çok    kanserin geç evrelerinde rastlanır.
Meme Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

Malesef Türkiye’de meme kanseri teşhisi daha çok hastanın kendi fark ettiği bir kitle nedeniyle yapılan hastane başvuruları sonucunda anlaşılmaktadır.
Ancak önemli olan teşhisin tarama programları ile  hastanın kitleyi bulmadan önce konulmasıdır.
Tarama yöntemi üç şekildedir.
1.Doktor muayenesi
2.Kadınların Kendi Kendine Meme Muayenesi
3.Mamografi
Teşhise yardımcı  diğer tetkikler ise; Ultrasonografi, MR ve Biyopsi’den oluşmaktadır.

Kadınların kendi kendine meme muayenesi (
KKMM):
Meme muayenesi adetten sonraki hafta içinde yapıldığında iyi sonuç verir. Her bilinçli kadın kendi kendine meme muayenesi yapmayı öğrenmeli ve bu muayeneyi
düzenli olarak yapmayı alışkanlık haline getirmelidir.
Memedeki kitlelerin %80’i, bu kitleler iyi huylu olsun, kötü huylu olsun, kadınların kendisi tarafından ya tesadüfen ya da kendi kendine meme muayenesinde keşfedilmektedir. Tesadüfen keşfedilen kitleler genellikle çok büyük kitleler olmakta, aksine, usulüne uygun olarak yapılan kendi kendine meme muayenesinde ise kanserler daha küçük iken bulunabilir.Bu da erken teşhis için önemlidir.
Meme kanserlerinin yaklaşık %90’ı hastaların kendi tarafından belirlenmektedir. Bu nedenle 20 yaşın üzerindeki kadınlarda klinik meme muayenesi ile desteklenen kendi kendine meme muayenesi meme kanserinin erken tanısında önemli yöntemlerdendir. KKMM kolay, herkes tarafından uygulanabilen ve maliyeti olmayan bir tarama yöntemdir.

Kendi Kendine Meme Muayenesi Nasıl Yapılır?

KKMM’nin ayın herhangi bir gününde yapılmaması gerekir. Menstruasyonu devam eden kişilerde; menstruasyonun ilk gününden sonraki 5. 6. ve 7. günler kendi kendine meme muayenesi için en uygun dönemdir. Diğer zamanlarda memede; adete hazırlık nedeniyle oluşan değişiklikler yanılgılara yol açabilir. Menapoz ve hamilelik döneminde olanlarda ise ayın belirlenen bir gününde kendi kendine meme muayenesi yapılabilir.KKMM gözlem yaparak muayene ve elle muayene olmak üzere iki basamakta gerçekleştirilir.
a)  Gözlem Yaparak KKMM:

Önce belden yukarı çıplak ve kollar yanda olacak şekilde bir aynanın önünde ayakta durulur (Şekil 1). Daha sonra kollar kaldırılarak eller başın arkasına konur (Şekil 2). Değerlendirme şöyle yapılır.

  • Memelerin birinde anormal büyüme olması,
  • Bir memenin diğerinden anormal şekilde sarkık olması
  • Meme üzerinde kızarıklık, renk değişikliği, yara olması
  • Meme cildinde buruşukluk, gözenekler olması (portakal kabuğunda olduğu gibi)
  • Meme ucunda çukurlaşma, renk değişikliği olması
  • İki meme ucunun farklı yönlere dönük olması
  • Meme üzerinde ya da koltukaltında şişlikler olması
  • Kolun dirsekten yukarı kısmında anormal şişlik olması

Daha sonra  eller bele konur ve iki meme birbirine yaklaştırılmak isteniyormuş gibi göğüs kasları sıkıştırılır. Kasları sıkıştırıldığında memelerde içe çökme ve meme uçlarında farklı yönlere dönme olup olmadığını kontrol edilir. Öne doğru iyice eğik pozisyonda her iki memenin aynı şekilde aşağıya sarkıp sarkmadığına bakılır.
b)   Elle kendi kendini muayene etme:
Elle muayene için öncelikle muayene edilecek bölgenin belirlenmesi gerekir. Muayene edilecek bölge yatay olarak göğüs kemiğinin ortasından koltukaltının orta hattına kadardır. Dikey olarak ise köprücük kemiği ile meme altının birkaç santimetre alt kısmının arasında kalan bölgedir. Meme dokusunun tümüyle taranması, memenin koltuk altından göğüs kemiğine, köprücük kemiğinden memenin alt sınırına kadar tüm alanların dikkatlice hissedilerek taranması demektir.
Bu amaca yönelik parmak uçlarını meme üzerinden kaldırmadan memenin tamamını ya daireler çizerek, ya yukarıdan aşağı, aşağıdan yukarı tarayarak değerlendirilebilir. Çoğu kadına yukarıdan aşağı, aşağıdan yukarı tarama daha kolay gelir. Muayeneyi yaparken parmakların yalnızca cilt üzerinde kaydırmak bulgu vermez. Her memede her taramayı toplam üç kez hafif, orta ve şiddetlice bastırarak tekrarlamak gerekir. Elle muayenede elin işaret, orta ve yüzük parmaklarının iç kısımları kullanılır. Memenin elle muayenesine ayakta durur pozisyonda başlanır.
Sol memenin muayenesi için sol kol başın üzerine kaldırılır. Sağ elin orta üç parmağının iç yüzü ile muayene edilir. Aynı işlem sağ meme içinde tekrarlanır ve sonra sırtüstü yatar pozisyonda memeler tekrar muayene edilir. Daha sonraya muayeneye yatar pozisyonda devam edilir. Sırtüstü uzanılır ve muayene edilecek memenin olduğu taraftaki sırtın altına ince bir yastık yerleştirilir ve aynı taraftaki kol başın altına konur. Bitişik olarak parmak uçlarının iç kısımları ile önce dairesel, sonra dikey ve son olarak da dıştan meme ucuna doğru hareketlerle bastırarak memenin her yeri muayene edilir.
Hareketler sırasında parmaklar memeden hiç kaldırmadan meme üzerinde kayıyormuş gibi hareket ettirilir. Böylece memenin her yeri muayene edilmiş olur. Parmaklarla meme sertlik, ağrı ve kitle (tümör, yumru) yönünden kontrol edilir.
Aynı parmaklarla koltuk altında şişlik olup olmadığına bakılır. Yastık aksi tarafa konarak tüm işlemler diğer meme için tekrar edilir. Meme başı parmak uçlarının arasına alınarak nazikçe sıkılır ve akıntı gelip gelmediğine bakılır. Kişi muayenenin elle yapılması gereken bölümünü banyoda da yapabilir. Sıcak su kasların gevşemesini sağlar. Ayrıca su ve sabun parmakların kayganlığını artırarak muayeneyi kolaylaştırır. Banyoda yapılmayan elle muayenelerde kayganlığı sağlamak için losyon kullanılabilir. Muayene süresi her meme için en az 5 dakika olmalıdır.
Görüntüleme yöntemlerinin seçimi:

Kullanılan 3 ana yöntem vardır: Mamografi, Ultrasonografi ve Meme MR

Mamografi:

Mamografi  x ışınları ile yapılan bir görüntüleme yöntemidir. Genç kadınlarda mamagrafi duyarlılığı düşüktür zira gençlerde  yüksek hormon aktivitesi nedeniyle yoğun meme glandüler yapı (asıl meme dokusu) olduğu için x ışınları bu dokuda emilir ve filimde beyaz bir görüntü ortaya çıkar. 50 yaşından sonra  memede hormon miktarına bağlı glandüler  yapı azaldıkça  yağ oranı artar ve yağ dokusu x ışınlarını absorbe edemediği için daha ayrıntılı görüntüler elde edilir.
Mamografide amaç kanserleri erken dönemde tanımaktır. Mamografi sayesinde bir memedeki kitle daha elle hissedilmeden yaklaşık 2 yıl öncesi dönemde  tanınabilir.
Mamografinin erken kanseri tanımasındaki püf noktası meme kanserlerinin daha başlangıç döneminde bile kalsifikasyon (kireçlenme) oluşturmalarıdır.
Mamografide kireçlenmeler mikrokalsifikasyon ve makrokalsifikasyon olmak üzere iki şekilde görülür. Mikrokalsifikasyonların çapı 0.5mm den küçük olup kanser düşündüren  vakalarda düzensiz izlenirler. Selim hastalıklarda ise düzenli izlenirler. Makrokalsifikasyonların çapı ise 0.5mm den büyük  genellikledüzenli izlenirler.
Mamografide mikrokalsifikasyon saptanan olguların yaklaşık yarısı kanser diğer yarısı ise selim meme hastalığı bulgularıdır.

Mamografiyi değerlendiren radyologlar BI-RADS (=Breast Imagıng Reporting Data System)  adlı ortak bir dil kullanırlar.  

Düzey

Yorum

Tavsiye

0

Yetersiz görüntü

Mamografi tekrarı

1

Normal bulgular

Rutin izleme devam

2

İyi huylu bulgular

Rutin izleme devam

3

Iyi huylu olmakla beraber şüphe var

Kısa aralarla takip

4

Kanser için şüpheli bulgular

Biyopsi yapılmalı

5

Kanser için kuvetli şüphe var

Biyopsi yapılmalı

6

Biopsi ile kesin kanser teşhisi konulmuş

Ameliyat

 

Mamografide meme doku yapısıda şöyle değerlendirilir:

Tip

Anlam

A

Tamamen yağlı meme

B

Ağırlıklı yağlı meme

C

Orta yoğunlukta meme dokusu

D

Çok yoğun meme dokusu

 

Ultrasonografi:
Mamografiye yardımcı bir yöntem olarak kullanılır. Gençlerde meme yoğunluğu fazla olduğu için USG  tercih edilir.

Meme MR :
MR’ın temel özelliği; memenin ve var olan kitlelerin anatomisini diğer yöntemlerden daha ayrıntılı göstermesidir.
Adetin ikinci döneminde östrojen hormone etkisi ile memede proliferasyon yani yoğunluk  artar. Bu dönemde iyi huylu oluşumlar kanser ile karışabilir. Dolayısıyla MR için ideal dönem; adetin ikinci yarısıdır. Yani çekim için adet kanaması bittikten sonra bir hafta beklenmelidir.

  • En önemli kullanımı meme koruyucu cerrahi (MKC)yapılacak hastalarda kanserin memede birden çok odakta olup olmadığının tanınmasıdır.
  • MKC sonrası yerel nükslerin izleminde en duyarlı metodtur. Meme protezi olan yada daha önce memlerine biopsy yada cerrahi işlem yapılanların değerlendirilmesinde.
  •  Klasik yöntemlerle tanıya gidilemeyen yoğun meme dokusu varlığı
  • Meme kanserinin ışın ve ilaç  tedavisinden sonrası tümör çapını değerlendirmek
  • Genetik olarak yüksek riskli olguları ayrıntılı değerlendirmek
  • Lobüler meme kanserinde  

 

 Meme yakınması olmayan kadınlarda tarama amaçlı görüntüleme:

  • 40 yaş altında, risk faktörü olmayan kadınlarda tarama mamografisine gerek yoktur. (Genetik olarak yüksek risk taşıyan olgularda taramalar daha erken yaşta başlayabilir)
  • 40 yaş üzeri kadınlarda yıllık periyodlarla tarama mammografisi önerilir. (40-50 yaşlar arasında 1-2 yıllık periyodda uygulanabilir)

 

 Memede ele kitle gelen hastalar için görüntüleme yöntemlerinin kullanımı:

  • 20 yaş altında yalnızca USG yapılır.
  • 35-40 yaş altında  ilk değerlendirme USG ile yapılır. USG de kist saptanırsa başka bir görüntüleme gerekmez. Ancak USG de solid kitle ve kuşkulu bir görünüm saptanırsa ya da fizik muayene bulguları USG ile açıklanamazsa mammografi eklenir.
  • 40 yaş üzerinde  mammografik inceleme ve USG yapılır.

Meme kanserinde erken tanı hayat kurtarıcıdır. Amerikan Kanser Birliği Tarafından Önerilen Meme Kanseri Tarama Rehberi şöyledir.

Meme Kanseri Tipleri Nelerdir?

Duktal karsinoma in situ (başlangıç dönemindeki kanser) :

Duktal karsinoma in situ, kanser değişimi gösteren memenin duktal epitel hücrelerinin bazal membranı aşmadığı ve dolayısıyla stromaya, kan ve lenf dolaşımına geçemediği kanserlerdir. Bu nedenle bu kanserlerin invazyon yeteneğinin olmaması ve metastaz yapmaması, bunları invaziv kanserlerden ayıran özelliğidir.
Metastaz yapma potansiyeli çok düşüktür. Teşhis konulduğunda genellikle klinik olarak palpe edilebilir dönemdedir. Bu lezyonlar duktusun içerisinde çoğalarak duktus boyunca yayılırlar ve bazal membranı aşmazlar. İntraduktal karsinomların % 60’ı kalsifikasyon içerir, mamografide karakteristik olarak pleomorfik küme yapan mikrokalsifikasyonlar ile saptanabilirler .
Nadiren palpasyon bulgusu verirler. Tümöral epitel hücrelerindeki farklılıklara göre üç tipe ayrılırlar. Komedo, kribriform ve papiller tip. Komedokarsinoma en malign tiptir. 1980 li yıllardan önce duktal karsinoma insitu (DCİS) olguları malign meme lezyonlarının % 5 ini oluştururken bugün bu oran % 30-45 nin üzerindedir. Bu artış tarama mamografilerinin yaygın kullanımına bağlıdır.

Lobüler karsinoma in situ (başlangıç dönemindeki):
LKİS  tanısı, genellikle başka bir nedenle biyopsi yapılan hastada tesadüfen konur. DKİS’in aksine kitle oluşturmaz, meme başı akıntısına yol açmaz ve nadiren mammografik bulgular (kalsifikasyonlar) verir ve 5 kat daha az görülür. Tanı genellikle 40-50 yaş arası kadınlarda (%10’dan az hastada postmenopozal dönemde) konur, bu da DKİS’e göre 10 yıl daha geridir. Multifokal ve bilateral olup genellikle mamografik ve klinik bulgu vermez. Lobüler karsinoma in situ saptanan hastalarda infiltratif duktal ve infiltratif lobüler karsinom gelişme riski normal popülasyona göre 9 kat daha fazladır.

İnfiltratif duktal karsinom :
Meme karsinomlarının en sık görülen tipidir. İnvaziv meme karsinomlarının yaklaşık %47-75’ini oluşturur. Genellikle 50 yaş civarında görülür. Bu tümörler ortalama 2 cm çapındadırlar. Bazen 4-5 cm ve  daha fazla çapa ulaşabilirler. Palpasyonda tümörlerin 1/3’ü aldatıcı olarak sınırlı bir lezyon olarak, 2/3’ü ise, yıldızsı infiltran gelişim nedeniyle düzensiz sınırlı olarak algılanırlar. Yani çoğu kez malignite odağı gerçekte iyi sınırlı değildir ve çevre dokulara doğru infiltratif gelişim gösterirler. Meme başında çekilme, peau d’orange görünümü olabilir. Göğüs duvarına infiltre olurlar meme derisine invazyon gösterirler ve meme başında çekilmelere neden olurlar. Mamografide spiküler uzantıları bulunan kitle lezyonu şeklinde izlenir. İnfiltratif duktal karsinomlar klasik olarak USG de düzensiz ve belirsiz konturlu, heterojen ve düşük ekolu kitle şeklinde izlenir. % 40-60 oranında posterior akustik gölgelenme vardır.

İnfiltratif lobüler karsinom:
Meme kanserlerinin % 7-10 unu oluşturur. Bilateral ve multisentrik olma sıklığı infiltratif duktal karsinomdan iki kat fazladır, % 20 oranında bilateraldir. Mamografilerde daha çok parankim yapısında bozukluk şeklinde görülür. Histolojik veya mammografik olarak infiltratif duktal karsinomu taklit edebilir. Bu kanser türünde bazen mamografik olarak bulgu saptanamayabilir, ayrıca hastalar klinik olarak asemptomatik olabilir, böylece fizik muayene ve mammografi incelemelerinde gözden kaçırılabilir. Bu gibi durumlarda ultrasonografi gibi diğer teknikler kullanılmalıdır . Okkült lobuler kanserlerde MR görüntüleme yöntemi etkindir.

Medüller karsinom:
Tüm meme kanserlerinin %5-7’sini oluşturan medüller karsinomlar 5-10 cm çapa ulaşan yumuşak, ete benzer tümörlerdir. Medüller karsinomlu hastalarda 5 yıllık yaşam %82, aksiler lenf nodu metastazı %43 iken, invaziv duktal karsinomlu hastalarda 5 yıllık yaşam %50, aksiler lenf nodu metastazı %60’dır.. Bu tümörler santrifugal gelişim gösterirler ve sıklıkla çevre normal dokudan keskin sınırlarla ayrılırlar. Bu nedenle görüntüleme yöntemlerinde, klinik muayenede fibroadenomu düşündürecek kadar düzgün sınırlıdır..

Kolloid karsinom (müsinöz karsinom):
Meme kanserlerinin %2-4’ünü oluşturur. Daha çok ileri yaşlarda ortaya çıkar ve yıllarca süren yavaş bir gelişim gösterir. Pür müsinöz karsinomların prognozu çok iyidir ve genellikle aksiler lenf nodu metastazı yapmazlar.

Tubüler karsinom:
Oldukça diferansiye bir invaziv meme karsinom modelidir. Tümörün prognozunun çok mükemmel oluşuna bağlı olarak diğer invaziv karsinomlardan ayrı olarak tanımlanması yoluna gidilmiştir. Olguların yarısında tubuluslar içinde ya da stromada mikrokalsifikasyonlar görülür ve olguların %65’inde duktal karsinoma in situ belirgindir. Tubüler karsinomların aksiller lenf nodu metastazı %0-25 civarındadır.

Adenoid kistik karsinom:
Adenoid kistik karsinoma genellikle tükrük bezlerinde görülen adenokarsinomanın nadir bir varyantıdır. Ancak bu formdaki tümörler meme, trakeobronşial ağaç, uterin serviks, larenks ve bartolin bezinde de görülür. Meme kanserlerinin % 1 den daha küçük bir bölümünü oluşturur. Aksiller lenf nodu tutulumu ve uzak metastazlar nadir görülür. Mamografide diğer benign ve malign tümörlere benzer yuvarlak, lobule nodüller şeklinde görülür .

İnfiltratif papiller karsinom:
Tüm meme kanserlerinin % 1-2’ sini oluşturur. Ortalama yaş 63-67 dir. Mamografide geniş ve iyi sınırlı kitleler halinde izlenirler, makrolobülasyon izlenebilir, tek veya multiple sahalarda mikrokalsifikasyonlar sıktır.
Paget hastalığı (meme başı karsinoması):
Paget hastalığı invazif duktal kanser  grubunda sayılır. Meme başının kronik ekzamalı görünümü ve  santral duktal karsinomun  birlikteliği vardır.. Paget tüm meme kanserlerinin % 1-5’i oranında izlenir . Genellikle unilateraldir. Meme başında yanma, kaşınma ve ağrı ile başlar.İleri yaşlarda sıktır. Mammografilerde meme başı ve areolada kalınlaşma, subareoler kitle, meme başında kalsifikasyonlar izlenir. Meme başının altındaki duktuslar dilatedir. Sıklıkla menopozal ve perimenopozal kadınlarda görülür.

İnflamatuar meme kanseri:
Meme kanserleri içerisinde en  kötü tipli olanıdır. Mem cildi lenfatiklerine invazyon vardır. Primer ve sekonder olmak üzere iki tipte görülür. En karakteristik mamografik görünümü memede diffüz olarak artmış doku dansitesidir, cilt ve ciltaltı dokularının kalınlığında artış izlenir. Meme başı retraksiyonu veya aksiller lenfadenopatiler izlenebilir.

Lenfoma:
Memenin primer lenfoması çok nadir görülen bir patolojidir. Postmenopozal kadınlarda büyük lezyonlar olarak saptanır (ortalama boyut 4cm). Patolojik olarak histiositik lenfoma tipi ağırlıktadır. Büyük lezyonlarda mastektomi ve aksiller lenf disseksiyonu yapılmalıdır. Non-Hodgkin lenfomasında uygulanan kemoterapi ve radyoterapi ile lokal ve bölgesel hastalık rahatlıkla kontrol edilebilir. 5 yıllık %74, 10 yıllık %51 survey oranlarına sahiptir .

 Metaplastik kanserler:
 Skuamöz ve sarkomatöz metaplaziler en sık invaziv duktal karsinomlarda, primer meme sarkomlarında ve phylloid tümörde görülebilen yassı hücreli, spindle hücreli ya da heterolog mezenşimal büyüme gibi patolojik bulgulardır. Genellikle az diferansiye tümörlerde görülürler ve kötü prognoz gösterirler. Meme kanserlerinde metaplastik değişiklikler seyrektir.

 Metastatik meme lezyonları:
Memeye metastazlar, meme kanserlerinin % 1-2 sini oluşturur. Mammografik görünümleri fibroadenoma benzeyen iyi sınırlı bir kitle şeklinde olabilir. Memeye en sık karşı memeden, lenfoma, melanom, yumuşak doku sarkomları, granülositik sarkoma , akciğer bronş karsinomu , mide, prostat, over ve serviks malignitelerinin metastazları görülür. Memeye metastazların % 85’ i soliter ve unilateraldir, Meme kanserlerinin kendi metastazları ise sıklıkla, akciğer, karaciğer, kemik, plevra, sürrenal ve böbreklere olmaktadır. Daha az sıklıkla metastazlar dalak, pankreas, over, beyin, temporal kemik ve tiroidde izlenmektedir.

Meme Kanseri Evreleri Nelerdir?

Columbia Klinik Sınıflandırması

Evre A: Tümör tümüyle meme dokusu içindedir. Göğüs duvarına yapışık değildir. Meme derisinde ödem ve ülserasyon yoktur. Koltuk altı lenf nodülleri ele gelmez.

Evre B: Tümör yine meme dokusu içindedir. Yalnız koltuk altı lenf nodülleri ele gelmektedir. Bunların çapı 2,5cmden küçük ve hareketlidir.

Evre C: Lokal ilerlemiş hastalık belirtisi beş bulgudan birinin bulunması ile karakterizedir.
1- Meme derisinde sınırlı ödem (meme derisinin 1/3’ünü geçmeyecek)
2- Meme derisinde ülserasyon
3- Koltukaltı lenf nodüllerinin 2,5cm’den büyük olması
4- Çapları ne olursa olsun koltukaltı nodüllerinin birbirine veya çevre dokulara yapışıklığı
5- Tümörün göğüs duvarına yapışıklığı

Evre D: Yaygın hastalık
1- Lokal yaygınlık belirtisi 5 bulgudan 2’sinin bir arada görülmesi
2- Memede yaygın ödem
3- Satellit nodüller
4- İnflamatuar tip meme kanseri
5- Supraklaviküler veya parasternal kitle
6- Kolda ödem
7- Uzak metastaz

TNM Evreleme Sistemi

TX: Primer Tümör
T0: Primeri Bilinmeyen
Tis: Karsinoma insitu veya meme başının Paget hastalığı(memede tümör yok)
Tl: Tümörün çapı 2cm veya daha küçük
T1mic: 0.1cm veya daha küçük invazyon
T1a: Tümörün çapı 0.1cm’den büyük 0,5cm’den küçük
Tlb: Tümörün çapı 0,5cm’den büyük, 1cm’den küçük
Tlc: Tümörün çapı 1cm’den büyük, 2cm’den küçük
T2: Tümörün çapı 2-5cm arasında
T3: Tümörün çapı 5cm’den büyük
T4: Çapı ne olursa olsun, torax duvarına veya meme derisine invaze
T4a: Torax duvarına invaze
T4b: Meme derisinin ödemi, ülserasyonu veya aynı memede deri nodülleri
T4c: T4a+ T4b
T4d: İnflamatuar karsinom

Regionel Lenf Nodu (N)

NX: Regional lenf nodu değerlendirilemedi
NO: Lenf nodu metastazı yok
Nl: Aynı taraf aksillasında mobil metastaz var
N2: Aynı tarafın aksillasında birbine veya başka yapılara fikse
N3: Aynı tarafın mamaria interna lenf bezlerinde metastaz

Patolojik Klasifikasyon

pN0: Regional lenf nodu metastazı yok
pN1: Aynı taraf axillada mobil lenf nodu metastazı va
pN1a: 0.2cm’den küçük mikrometastaz
pN1b: 0.2 cm’den büyük lenf nodu metastazı
pN1bi: 0.2 cm’den büyük 2cm’den küçük sayıları 1-3 arası lenf nodu metastazı
pN1bii: 0.2cm’den büyük 2cm’den küçük 4’ten fazla lenf nodu metastazı
pN1biii:2cm’den küçük tümör kapsülüne doğru ilerleyen lenf nodu metastazı
pN1biv: 2cm’den büyük lenf nodu metastazı
pN2: Aynı taraf axillada birbirine veya başka yapılara fiske lenf nodu metastazı
pN3: Aynı taraf internal mamarian lenf nodu metastazı

Uzak Organ Metastazı(M)

MX: Uzak organ metastazı değerlendirilemedi
MO: Uzak organ metastazı yok
MI: Uzak metastaz var. Aynı tarafın supraklaviküler lenf bezlerinde metastaz var.

Evre Grupları

Evre 0 :Tis N MO
Evre 1 :Tl NO MO
Evre 2A :TO NI MO , T1 N1 MO, T2 NO MO
Evre 2B :T2 N1 MO, T3 NO MO

Evre 3A :T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0

Evre 3B :T4 N (herhangi biri) M0 , T(herhangi biri) N3 M0

Evre 4 :T ve N ne olursa olsun M ı

TEDAVİYE YÖNELİK EVRELEME
1- Erken Evre:
Evre I ve IIA’yı kapsar.

2- Lokal İleri Evre:
Evre IIB, IIIA, IIIB’yi kapsar. ( tm>2cm veya cilt ya da kas invazyonu veya koltukaltında yapışık lenf nodları)
3- İleri Evre:
EvreIV’yi yani uzak metastazı olanları kapsar.

Meme kanseri cerrahisinde memenin tamamı alınmalı mıdır?

Geçmişte meme kanseri için standart ameliyat Radikal Mastektomi ( Meme Dokusu + Tüm Meme Derisi + Pectoralis Majör ve Minör Kasları + koltuk altının temizlenmesi) iken meme kanserinin aslında sistemik bir hastalık olduğu ve genişletilmiş local cerrahilerin morbiditeyi arttırmaktan başka bir işe yaramadıkları anlaşıldıkça meme koruyucu cerrahiler yani memenin tamamının değilde  tümörlü kısmının alınması ön plana çıkmaya başlamıştır.

Meme kanseri tedavisi için ne zaman Mastektomi ameliyatı (memenin tamamen alınması) yapılır ?

Mastektomi kelime olarak memenin tamamının alınması anlamına gelir ve uygulanım şekilleri hastalığın evresine göre değişebilir. Geçmişte meme kanseri için çok daha radikal yapılan ameliyatlar hastalığın sistemik etkisinin önemi anlaşıldıkça basitleşmiş ancak local ve sistemil tedaviler artmıştır.
MASTEKTOMİ TİPLERİ:
1-Radikal Mastektomi:
Meme Dokusu + Tüm Meme Derisi + Pectoralis Majör ve Minör Kasları + aksiller(koltuk altı) küretajı.
Bu işlem günümüzde neredeyse kullanılmamaktadır.
Modifiye Radikal Mastektomi (MRM):
Basit mastektomi + Aksiller küretaj
2- Basit Mastektomi :
• Meme Dokusunun tamamı + Pektoral Kas kılıfı çıkarılır. 4 tipi vardır. Bu ameliyatta koltuk altına dokunulmaz.
• Salvage Mastektomi: Meme koruyucu cerrahi uygulanmış memede nüks geliştiğinde ya da ilk ameliyatta atlanmış bir odak fark edildiğinde yapılan basit mastektomi.

• Tuvalet Mastektomi: Deriye metastaz yapmış (exulceration) olgularda; hastayı bu ülserden/yaradan kurtarmak için yapılan mastektomidir.

• Subkutan Mastektomi: Meme derisi ve meme başı korunarak yapılan simple mastektomidir.
• Profilaktik Mastektomi : Herediter meme kanserli ya da meme kanseri için yüksek risk altında olanlara yapılan mastektomidir. Simple mastektomi veya subkutan mastektomi olarak yapılır.
Hangi hastalar için profilaktik (önleyici) Mastektom Uygundur? (kesin olmayan)
• BRCA-1 ve/veya BRCA-2 pozitif olanlar
• Meme kanseri için güçlü aile hikayesi olup (birinci derece yakınlarından en az ikisinde meme kanseri olan ) biopside atipik hücre görülenler
• Meme kanseri için güçlü aile hikayesi olup göğüs duvarına radyasyon alanlar
Hangi hastalar için profilaktik (önleyici) olarak diğer Memenin alınması uygundur?
• LCIS
• Diğer memede mikrokalsifikasyon varlığı
• Diğer memede atipik hücre varlığı
• Çok büyük ve sarkık olan memeler

Meme kanserinde ‘’Meme Koruyucu Cerrahi ‘’ ne zaman ve kimlere yapılır?

Meme kanseri konusunda bilgi birikimi arttıkça yapılan agresif ameliyatların hastaların yaşam süresi üzerine katkı sağlamadığı anlaşıldıkça meme kanseri için cerrahi anlayışı değişmeye başlamıştır.
Uygun hastalarda memenin tamamının alınması ile meme koruyucu cerrahi arasında (hatta lokal nüks gelişenlerde bile) yaşam süresi beklentisi açıısndan fark saptanmamıştır. Doğru şekilde uygulandığı lokal nüks oranı 10 yılda %2 civarındadır. Günümüzde meme kanserlerinin ¾ dü 1 ve 2. Evrede teşhis edildiği için meme koruyucu cerrahi oranıda buna paralele olarak artmıştır.
Meme Koruyucu Cerrahis’nin felsefesi şudur.
• Tümörün tamamı çıkarılmalı
• Koltuk altı değerlendirilmeli (Aksiller diseksiyon ya da sentinel lenf nodu eksizyonu
• İşlem sonrası Radyoterapi
Meme Koruyucu Cerrahi için uygunluk kriterleri:
1- Uygun şekilde anlatıldıktan sonra hastanın istemiş olması
2- Tümör odağının tek olması ya da ikinci tümör varsa bunun da aynı kadran içinde bulunması
3- Başka kadranlarda mikrokalsifikasyon odak/odaklarının bulunmaması
4- Tümör çapı/meme çapı uyumu
5- Radyoterapi yapma imkanı olması ve Radyoterapiye engel durum olmaması
Meme koruyucu cerrahi̇ için uygunsuzluk durumlari :
1- Büyük tümör/küçük meme olması ya da çok büyük ve sarkık meme (Radyoterapinin etkisi azalacağı için)
2- Memeye daha önce ışın tedavisi yapılmış olması
3- Tek kesi ile çıkmayacak kadar tümürün yaygın olması
4- Memede yaygın mikrokalsifikasyonlar
5- Gebelik (özellikle 1 ve 2.trimestr)
6- Tümörün meme başı altında olması (kozmetik sonuç kötü )
8- Meme Koruyucu Cerrahi sonrası ikinci lokal nüks (ilk lokal nüksde yeniden MKC denenebilir)
9- Hastanın isteği
Meme cerrahi̇si̇ni̇n kompli̇kasyonlari:
Diğer cerrahi işlemlerde olduğu gibi kanama, enfeksiyon, sinir hasarı gibi genel komplikasyonların yanında meme için iki spesifik komplikasyon seroma ve lenf ödem(kol ödemi) dir.

1-Seroma:
• En sık görülen komplikasyon olup lenf sıvısının birikmesidir. Aksiller küretajlar sonrası %45 oluşur.
• Cerrahi sonrası iki hafta süreyle omuz ve kol hareketlerinin kısıtlanması seroma riskini azaltabilir.
• Seroma t enjektörle boşaltılabilir. >2 hafta devam eden seromalarda aksiller loja sklerozan madde injeksiyonunun (polidokanol, eritromisin) etkili olduğu bildirilmiştir.

2-Lenf ödem (Kol ödemi):
• Kol ortası çapının diğer kola göre 3cm’den daha geniş olması ve/veya el sırtında gode bırakan ödem varlığı olarak tanımlanır. Kol çapı ölçümü yapılırken dominant kolun daha kalın olduğu unutulmamalıdır. Kol ödemi bir geç komplikasyondur. Postop ortalama 18 ay sonra ortaya çıkar ve lenfatik drenajın bozulması sonucu görülür.
• Kendiliğinden düzelme olasılığı düşüktür, sürekli rehabilitasyon gerektirir. Lenfanjit riski vardır. Cilt bakımı önemlidir

Ne zaman Koltuk (aksilla) Altı Cerrahisi Uygulanır?

Meme kanserinde yaşam süresini belirleyen en önemli belirteçlerden biri kanserin koltuk altına yayılıp yayılmaması durumudur. Koltuk altı meme dokusundan gelen jenf yollarının ilk durağıdır. Meme lenf yolları neredeyse %98 oranında koltuk altına akmaktadır.
Memede kanser geliştiği zaman kanser hücreleri işte bu lenf sıvısına katılarak koltuk altımızdaki lenf nodlarına takılıp kanserleştirirler. Lenf nodlarında kanser oluştuğu zaman ultrasonda lenf nodunun yağlı yapısının kaybolduğu izlenebilir. Bu durum meme kanserinin artık lokal yani meme içinde değil meme dışına da yayıldığının göstergesi olup yapılacak tedavi şeklini etkilemektedir.

DCIS ve LCIS gibi insutu yani başlangıç dönemindeki kanserlerin koltuk altına yayılım oranı % 2 civarında iken < 5cm den küçük meme tömürlerinde %15-20, >5cm den büyüklerde ise % 30-40 oranında yayılım görülebilir. Elle hissedilmeyen invaziv meme kanserlerinde ise yayılım oranı % 10 civarındadır.

Aksiller Metastazın Sayısal Sınıflaması;
pN1: 1-3 LAP, pN2: 4-10 LAP, pN3: >10 LAP
Sentinel lenf nodu biyopsisi:
Eskiden meme kanserinin koltuk altına yayılıp yayılmadığını anlamnın yolu koltuk altındaki lenf nodlarını çıkarıp patolojik olarak incelemekti. Bu durum koltuk altına yayılmamış kanserler için hem gereksiz ve hem de seroma, kol ödemi , sinir hasarı gibi komplikasyonlara neden oluyordu. İşte bu amaçla meme dokusundan lenf drenajının ilk durağı olan lenf nodunun (ki buna sentinel nod ismi verilmiştir) bulunması ve bu lenf nodunun hemen o esnada patolojik incelenmesi koltuk altına kanserin yayılıp yayılmadığı konusunda %95 fikir verebilmektedir. Yani sentinel lobda metastaz yok ise %95 koltuk altına kanser yayılmamıştır.
– Koltuk altına yayılımı olmayanlara aksiller diseksiyonun da, aksiller radyoterapinin de yaşam süresine katkısı yoktur.
– Aksiller diseksiyonun üç hedefi vardır:
1- Evrelendirme.
2- Adjuvan tedavi protokolünün belirlenmesi
3- “Eğer aksilla (+) ise” aksillanın lokal tedavisi
Günümüzde Sentinal Lenf Nodunu Ulmak İçin iki teknik uygulanmaktadır:
1- Mavi Boya Yöntemi:
En sık uygulanan tekniktir. İsosulfan blue veya methylen blue peritümöral ve/veya subdermal ve/veya intraparenkimal olarak injekte edilir. Meme dokusu ve deri ektodermal kökenli olduğundan deriye yakın injeksiyonlar yararlıdır. Verilecek miktar ise genelde 4-5ml’dir. Peritümöral injeksiyon; tümörden 1cm uzaklıkta dört kadrana ayrı ayrı yapılır. Subareolar injeksiyon da sıklıkla tercih edilmektedir. Dış kadran injekiyonlarında injeksiyondan 5dk kadar sonra, iç kadran injeksiyonlarındaysa 7-10dk sonra insizyon yapılır.
2- Radyonülit injeksiyonu:
Genellikle Tc-99m ile işaretlenmiş sülfür kolloid ameliyattan 2 saat önce subdermal olarak uygulanır.Daha önceden o memeye, hatta o kitleye cerrahi girişim yapılmış olması SLNB için bir kontrendikasyon değildir. Ancak bu durum SLNB’nin güvenirliğini azaltır. Her iki tekniğin başarısı için verilecek maddenin moleküler çapı önemlidir. <100nm çapındaki partiküller kapillerlere geçebilir. Dolayısıyla lenfatiklerde toplanmaz. >200nm olanlarsa lenfatikler içinde çok yavaş hareket etmektedir. İdeal partikül<çapı 100-200nm arasında olmalıdır.
İlk teknikte mavi boyalı yeri bulmak güç olabilir. İkinci teknikte ise görüntü yoktur, gama kamera kullanılarak ses kılavuzluğu kullanılır. Günümüzde en güvenilir yaklaşım iki tekniği kombine kullanmaktır. Şöyle ki: Ameliyattan 2 saat önce Tc-99m işaretli sülfür kolloid ve insizyondan 15dk önce mavi boya injekte edilir. Gama kamera kılavuzluğunda sesin en çok geldiği yerden aksiller insizyon yapılarak mavi renkte boyanmış LAP ya da LAP’lar bulunur ve eksize edilir.
Tek başına boya tekniğinin başarısı %65-75 iken , boya + radyonüklitin başarısı %90 üzerindedir.
Sentinal Lenf Nodu Biyopsi Nasıl Yapılır :
Koltuk altında lenf nodu ele gelmiyorsa:
Peritümöral ve tümörün olduğu cilde subkutan mavi boya injeksiyonu yapılır. Daha sonra aksilla kıl çizgisine paralel birkaç santim uzunluğunda insizyon yapılarak mavi boyanmış lenf nodu bulunur ve çıkartılarak frozen’a gönderilir. Frozen sonucu beklenirken memedeki tümör çıkarılır. Frozenda lenfatik invazyon ya da mikroinvazyon (>2mm) pozitif gelirse, koltuk altındaki kesi genişletilir level(seviye)-1 aksiller küretaj yapılır. Eğer frozen negatif gelirse koltuk altı kesisi kapatılır.
Koltuk altında ele gelen lenf nodları varsa:
a) Bunlar birbirine yapışık değilse (N1): Lumpektomi + seviye-1 aksiller küretaj yapılır.
b) Bunlar birbirine yapışık ise (N2): Böyle olgularda meme koruyucu yapılması genelde önerilmez. Basit mastektomi + seviye-1 aksiller küretaj önerilir.

Doç.Dr.Feyzullah Ersöz’e Sorun !

[contact-form-7 404 "Not Found"]