Kolon ve Rektum hastalıkları nelerdir?

Kalın bağırsak olarak ta bilinen kolon ve rektumun hastalıkları kabaca üçe ayrılır.

1- Kolon ve Rektumun Motilite (hareket) kusurları.

2- Kolon ve Rektumun İyi huylu hastalıkları.

Sıkça sorulan Sorular

Kolon ve Rektum nedir ve ne işe yarar?

İnce bağırsakların bitiminden itibaren yaklaşık 150cm uzunluğundaki  bağırsağa verilen isimdir. Kolon ince bağırsaklardan büyük oranda sindirilmiş şekilde gelen sulu dışkının su kısmını ve minarallerini absorbe eder. Kolonda yaklaşık 500tür bakteri türü yaşar. Kolon dışkının şekillendiği ve kısmen depolandığı bağırsak bölümüdür.
Kolon şekil ve anatomik yerleşimine göre 7 kısma ayrılır.

  • Çekum: ince bağırsağın bitiminden sonraki en geniş kolon kısmıdır
  • Çıkan kolon
  • Sağ fleksura :kolonun karaciğer tarafındaki köşedir
  • Transvers kolon
  • Sol fleksura: Kolonun dalak tarafındaki köşedir
  • İnen kolon
  • Sigmoid kolon

Rektum ise kolonun birtiminden itibaren yaklaşık 15-18 cm uzunluğunda temel olarak dışkının depolandığı ve  tahliye edilmeye başlandığı  kısımdır.

Kolon ve Rektum hastalıkları nelerdir?

Kalın bağırsak olarak ta bilinen kolon ve rektumun hastalıkları kabaca üçe ayrılır.

1- Kolon ve Rektumun Motilite(hareket) kusurları :
Bu hastalıkların en önemli ortak noktaları kabızlık yani tıbbi ismi ile konstipasyondur
Kabızlıkta asıl sorun bağırsak içindeki gaita ve gaz miktarı değil bunların normal zamandan geç çıkarılmasıdır. Kolon motilite bozukluğu 5 grupta incelenebilir.

a) Sebebi bilinmeyen kronik kabızlık
Kabızlığın en sık görülen şekli olup daha çok kadınlarda görülür. Genellikle altta yatan neden psikolojik sebeplerdir. Kolon transit zamanı ölçümü tanı için yararlı bir testtir. Konvansiyonel Defakografi ya da MR defakografi görüntüleme yöntemleri kabızlığın altında yatan kusurun anatomik kaynaklı olup olmadığı hakkında iyi fikir verebilir.
Tedavisi genellikle semptomatik olup psikolojik yardım, liften zengin beslenme ve yaşam tarzı değişikliği önerilir. Hastalığın cerrahi tedavisi daha çok anaomik kusurlar var ise düşünülür

b)İritabl barsak sendromu
(sinirli barsak hastalığı)
Sindirim sisteminin bir hareket kusuru hastalığı olup belirtiler genellikle tekrarlayıcı, periyodik ve kroniktir. Hastalığın belirtileri değişkenlik gösterir. Tekrar eden karın ağrıları, kabızlık, ishal, şişkinlik, çok gaz çıkarma, geğirme, dışkılama sayısında artış ve dışkı kıvamında değişim, aniden tuvalete gitme ihtiyacı ve tam boşalamama hissi veya diare atakları, defekasyonda tam boşalamama hissi, flatulans, dışkılama sıklığında artış, dışkı kıvamında değişiklik, aniden sıkışarak tuvalete gitme gibi.
Hastalık daha çok kolon da görülse de bazen ince barsak ve mide de görülebildiği için bu nedenle “iritabl kolon hastalığı” yerine “iritabl barsak hastalığı” tanımı kullanılmalıdır. Hastalığın hüfusun neredeyse % 15-25 inde görüldüğü sanılmaktadır. Diğer kolon motilite bazouklukları gibi bu hastalığın da etyolojisi bilinmemektedir. Genelikle altta yatan neden psikolojik olduğu için ‘’sinirli barsak hastalığı’’ olarakta adlandırılır.
.İritabl barsak sendromunun klinik olarak iki şekilde görülür.
Kabızlık ile seyreden tip: En sık görülen formudur. Bazen isha atakları olsa da asıl şikayet kabızlıktır. Bu tip, klinik olarak sebebi bilinmeyen kronik kabızlığa çok benzer.
İshal ile seyreden tip: Daha nadir görülür. Hastalar birden sıkıştıklarını ve tuvalete zor yetiştiklerini ve bol sulu dışkılama yaptıklarını belirtirler.
Bu hastalarda dışkının mikroskopik incelenmesi en azından bir kez yapılmalı ve enfeksiyona bağlı ishal olup olmadığı anlaşılmalıdır.
Tanı için kolonoskopi, kolon transit zamanı ve kolon grafisi yapılabilir.
Tedavi: Altta yatan psikolojik hastalığın tedavisi, liften zengin beslenme, motilite düzenleyici ilaçlar, bol fiziksek aktivite önerilir.
Cerrahi tedavi nadir olup anatomik bir bozukluk varsa uygulanır

c) İnaktif kolon sendromu

Diğer adı kolonik inersia yada atonik kolon olarak bilinir. Kabızlığın nedeni kolon hareketlerini sağlayan kas yapısının zayıflamasıdır. Daha çok yaşlı ve düşkün insanlarda görülür. Kolon transit zamanı testi uzamıştır. Rektum genellikle dışkı ile dolu olmasına rağmen bunu dışarı atacak kuvvette kolon hareketi yoktur.

d) Hirschprung hastalığı
Doğumsal bir kusur nedeniyle kabızlık görülür. Neden daha çok kalın bağırsağın Meissner ve Auerbach denilen parasempatik ganglionların yokluğu yada az oluşundan kaynaklanır. Hastalık %90 rektumda görülürken yaklaşık %10 dolayında kolonun diğer bölümlerinde de görülür.
Yalnızca rektumun tutulduğu olgularda belirtler doğumdan itibaren görülürken diğer segmentlerin tutulduğu durumlarda yetişkinlik ve ileri yaşlarda da kabızlık görülebilir. Kolon grafisinde kusurun olduğu segmentlerde aşırı genişleme görülür. Kesin tanı rektumdaki kas tabakasından derin biopsiler ile mümkündür. Kolonun kısa bir segmentinin tutulduğu durumlarda tedavi öncelikle lifli beslenme, ilaç desteği ve fiziksel aktivitedir. Daha uzun segment tutulumu durumunda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

e) Psikolojik kabızlık
Bazı insanlar düzenli ve normal miktarda tuvalete gitmelerine rağmen psikolojik nedenlerden dolayı kabız olduklarını düşünüp muühil ilaçları kullanırlar. Bu tür hastaların tedavisi için psikiyatri desteği önemlidir.

2- Kolon ve Rektumun İyi huylu hastalıkları

a) Kolonun divertiküler hastalığı
Divertikül içi boş çıkıntı anlamına gelir. Barsak divertikülü barsak duvarının zayıf noktalarından dışa doğru bir cepleşme durumudur. Bu cepleşmenin duvarı barsak kası içermediğinden dayanıklılığı barsak duvarına göre çok daha zayıftır.

Divertikül en önemli nedeni diyet ve yaş tır. Liften fakir beslenme barsak içi basıncının artmasına yol açarak bağırsağın zayıf noktalarından fıtıklaşmaya yol açabilir. Lif aynı zamanda tututuğu yüksek orandaki su nedeniyle barsak içinde daha düşük oranda bir basınç etkisi yaratarak divertükül oluşumunu önlemektedir. Yaşlandıkça da barsak duvarı zayıfladığı için divertikül oluşma ihtimali artmaktadır.
Kırk yaşlarında ki inşalarda ortalama divertikül görülme oranı %10 iken 70 yaşında %40,90 yaş üzerinde %50 oranında görülür. Divertiküler hastalık kadın ve ereklerde eşit oranda görülür.
Kolon divertikülleri kolonun tüm kısımlarında görülmesine rağmen %85-90 oranında yüksek basıncın en fazla olduğu sigmoid kolon kısmında görülür.
Kolon divertikülü olan inanların %80 gibi çok büyük bir kısmında hiçbir sorun görülmediği halde bir kısım insanlarda ise ciddi sorunlara yol açabilir.
Kolon divertikülleri en sık divertikülit denilen duruma yol açar. Divertikülit demek divertikülün iltihaplanması sonucu karnın özelikle sol tarafında ağrı, ateş ,halsizlik ve genel durum bozukluğuna yol açabilir. Divertikülit bazen divertikül duvarında delinmeye yol açarak karın içi enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir. Bazı durumlarda divertikülit karın içinde mesane, ince bağırsak ve vajen gibi organlara açılarak fistül denilen duruma yol açar. Mesaneye açıldığı zaman idrar yaparken dışkı gelmesi yada vajenden dışkı gelmesi fistül oluştuğunun belirtisidir. Makattan kanamaların önemli bir nedeni ise özellikle yaşlı insanlarda divertikül kaynaklıdır. Bu kanamalar çoğunlukla kendiliğinden durduğu halde tekrarlama sık görülür. Divertiküle bağlı gelişen stenozis denilen darlık ise divertikülitin sık sık tekrarlayıp iyileşmesi halinde bağırsak çapında darlığa yol açmasıdır. Tıkanıklığın ilerlemesi halinde kesin tedavi cerrahidir.
Divertikül tanısı için kullanılan testler:
Kolonoskopi ve kolon grafisi en önemli tanı yöntemleridir. Hastalığın akut döneminde bu testlerin bağırsak delinmesine yol açma riski olduğu için kullanılmaz. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi tanı için oldukça faydalı testler olup aynı zamanda divertikülite bağlı apselerin boşaltılarak tedavi edilmesi olanağıda sağlamaktadır.

Tedavi:
Komplike olmamış yani enfekte olmamış divertiköloz hastalığı tıbbi tedavi yada cerrahi tedaviye ihtiyaç göstermemekle beraber hastalığın divertikülite neden olmasını engellemek için liften zengin beslenme ve yeterli sıvı alımı kabızlığa engel olup barsak içi basıncını azaltarak divertikülün enfekte olmasını önliyebilir.
Komplike olmuş yani enfekte olmuş divertiküllerin tedavisinde cerrahi müdehale yalnızca barsak delinmesine bağlı kontrol altına alınamayan enfeksiyon, kanama yada barsak daralmasına bağlı durumlarda yapılmalıdır.
Ayrıca yılda iki kez atak geçirenlerde veya üç yıl ard arda atak geçirenlere hastalığın akut dönemi geçtikten sonra hastalıklı barsak kısmının çıkarılması önerilir.

b) Rektal Prolapsus (makat sarkması):
Rektal prolapsus kalın barsağın son kısmı olan rektumun anüs denilen makatın son kısmından dışarıya taşması durumudur. Kadınlarda erkeklere göre 8-10 kat daha sık görülür. Özellikle doğum yapmamış kadınlarda rektal prolapsus daha sık görülür. Diğer nedenler arasında pelvik kaslarda ve makat sfinkterinde doğumsal zayıflık, kronik kabızlık, rektumun ve sakrum arasındaki bağların zayıf olması geçirilmiş perianal ameliyatların rol oynadığı gösterilmiştir.

Rektal prolapsus üç evre halinde görülür.

Evre-1:
Kronik kabızlık sorunu olanlarda daha sık görülür. Bu dönemde rektumun iç tabakası denilen mukoza bölümü makat dışına sarkar. Rektumun arka duvarından çok ön duvarı mukozası etkilenir. Sarkma 3-4cm civarındadır.
Tedavi daha çok kabızlığın engellenmesine yöneliktir. Fayda göremiyen hastalarda sarkan barsak mukozasının çıkarılması diğer bir yöntemdir.

Evre-2:
Hastalığın bu evresinde makat dışına sarkma olmaz. Ancak dışkılama esnasında sarkan barsak kısmı rektumun içinde kalarak dışkılamanın gerçekleşmesini engeller. Tıkayıcı bir kabızlığa yol açar. Kişi dışkılama yapmak için genellikle parmak yardımını kullanır.
Kesin tanı defakografi ve anal manometri ile doğrulanır. Tedavi cerrahidir.

Evre-3:
Barsak duvarının tam kat olarak makattan sarkması durumudur. Dışkılama esnasında barsak ileri derecede dışarı sarkar ve kişi genellikle el yardımı ile sarkan kısmı tekrar geriye itmek zorunda kalır. Bu dönemdeki hastalarda istemsiz tuvalet kaçırma(anal inkontinans) ve şiddetli makat kaşıntıları görülebilir.
Rektal prolapsusun cerrahi tedavisi:

Cerrahi tedavisi makat bölgesinden(perianal) ve karın içinden (abdominal) olmak üzere iki türlü yapılır. Karın yolu ile yapılan cerrahi girişimlerde başarı oranı makat yolu ile yapılanlara göre çok daha yüksektir.

Makat bölgesinden yapılan cerrahi girişimler(Perianal):
• Tiersch ameliyatı:
Anüsü kontrol eden dış sfinkter kaslarını da içine alan bir gümüş tel ile rektum sarılır ve sarkma önlenmeye çalışılır. Herhangi bir kesme işlemi yoktur. Ameliyatın başarı oranı düşük olup geçici bir rahatlama sağlar. cerrahi için uygun olmayan genel durumu kötü ve yaşlı hastalar için tercih edilir.
• Delorme ameliyatı:
Önce barsağın sarkan mukoza kısmı kesilerek çıkarılır ve sonra barsağın kas tabakası kendi üstüne katlanır.

Karın içinden yapılan cerrahi girişimler (Abdominal):

Eskiden açık cerrahi şeklinde yapılan tüm prolapsus ameliyatları artık laparaskopik olarak yapılmaktadır. Bu tür ameliyatların temel felsefesi rektumun iyice serbestleştirilmesi, barsak uzunluğu var ise uzun kısmın kesilmesi ve rektumun yeniden sakrum denilen yapıya tesbit ettirilmesidir.
• Rektopeksi ameliyatı:
En eski karın içi girişim yöntemidir. Rektum iyice serbestleştirildikten sonra hafif gergin şekilde dikişler ile sakrum kemiğinin fasyasına asılır.
• Wells Ameliyatı:
Rektum iyice serbestleştirildikten sonra Mesh denilen sentetik bir kumaş rektumun arkasına dikiş yardımı ile tutturulur ve daha sonra bu mesh sakrum önündeki fasyaya tutturulur.
• Ripstein Ameliyatı:
Wells ameliyatından farkı mesh rektumun önüne atnalı gibi tutturulur ve daha sonra sakrumun ön fasyasına dikişler ile tesbit edilir
• Barsağın kısaltılması:
Barsağın uzun ve sarkık olduğu durumlarda tercih edilir. Genellikle rektum yine sakrumun ön fasyasına dikişler ile tutturulur.

c) Soliter rektal ülser
Daha çok rektumun ön duvarında tek bazende birden çok ülser şeklinde görülür. Ağrılı dışkılama hastaların en belirgin şikayetidir. Olguların yaklaşı %30 unda Evre-1 ve Evre-2 rektal prolapsustur. Defakografi ayırıcı tanı için oldukça faydalıdır. Çok önemli diğer bir neden ise rektuma sokulan yabancı cisimlerdir. Hastaların tedavisi nedene yönelik olmalıdır. Tedavide ülserin cerrahi olarak çıkarılması doğru değildir.

d) Rektosel:
Rektumun ön duvarının ıkınma esnasında vagina arka duvarının içine doğru bombeleşmesi durumudur. Daha çok 40 yaşından sonraki kadınlarda görülür. Zaman içinde kadınlar vegen içinde bombeleşen kısıma dolan dışkının çıkarılması için vagene el yardımı ile bastırarak dışkılamayı kolaylaştırmayı öğrenirler. Tedavi cerrahidir.

e) Koksikodinya:
Dışkılama esnasında yada günlük yaşamda kuyruk sokumunun son kısmı olan koksiks kemiğinde ağrı hissidir. Belirgin bir neden olmamakla birlikte travma önemli bir etkendir. Semptomatik tedavi ile düzelmiyen olgulara cerrahi girişim yapılır.

f) Pseudomembranöz entreokolit:
Daha çok ampisilin, sefalosporin, klindamisin gibi antibiyotik kullanımına bağlı olarak barsakta bakteri dengesinin değişmesi sonucu görülür. Clostridium Difficile bakterisinin yol açtığı bir hastalıktır. Bakterinin toksinleri daha çok sigmoid kolon ve rektum kısımlarındaki mukozada ülserlere yol açarlar. Bu ülserlerin yüzeyi yalancı beyazımsı bir zar ile örtülüdür (pseudomembran). Tedavide antibiyotiğin sonlandırılması genellikle yeterli olmasına rağmen şiddetli ishal ve kanama durumlarında vankomisin ve metranidazol gibi C.Diffilice ye yönelik başka antibiyotiklerde kullanılabilir. Buna rağmen düzelme olmayan olgular da probiyotik tedaviler ve gerekirse fekal transplantasyon ile çok büyük oranda iyileşme sağlanır.

g) İskemik Kolit:
İskemik kolit anlam olarak barsağın bir bölümü yada tamamının yetersiz kanlanmasına bağlı olarak fonksiyonlarını yerine getirememesidir. İskemik kolit durumu hastada karın ağrısına, ishale ve makattan kanamaya neden olur.İskemik kolit en sık kalın barsağın splenik fleksura denilen sol üst köşesindeki bölümde oluşur. Kalın barsağın bu kısmı anatomik olarak kritik düzeyde bir kanlanmaya sahiptir.
Özellikle damar sertliği, kalp yetmezliği, immun yetmezlik ve hipotansiyona neden olabilecek durumlar zaten kanlanması kritik olan kalın barsağın splenik fleksura bölümünde kolaylıkla iskemiye neden olabilir.
İskemik kolit özellikle hemodiyaliz hastalarında ciddi hipotansiyona bağlı da gelişebilir. Geçirilen her atak ve akabinde meydana gelen iyileşmeye bağlı barsak lümeninde (içinde) yara iyileşmesine bağlı darlık meydana gelir. Atakların sayısına bağlı olarak darlık geçişe bazen tamamen engel olup ileus denilen duruma yol açabilir.

Kalın barsak (Kolon ve Rektum) Polipleri

Polip kelime olarak çıkıntı tümseklik anlamına gelir. Polip en sık içi boş organ olan mide, ince bağırsak, kalın bağırsak gibi organların iç yüzünde gelişip büyüyen tümöral oluşumlardır. Milimetrik boyutlardan ,5-6cm lik boyutlara kadar çok farklı ölçülerde görülebilir.

Polipler yaklaşık % 70 gibi yüksek bir oran ile en sık kalın barsağın sol yarısı olarak adlandırılan splenik fleksura, inen kolon, sigmoid kolon ve rektum kısımlarında görülürken, Yaklaşık %10 oran ile en az kolonun sağ yarısı olarak adlandırılan çekum, çıkan kolon ve hepatik fleksurada kısımlarında görülür. Transvers kolon denilen kalın barsağın karın içindeki enine olan kısmında görülme oranı ise yaklaşık % 20 dolaylarındadır.

Kalın barsakta polip olma ihtimali yaşlandıkça artar. Ortalama olarak 50 yaşındaki erkeklerin %25’inde, kadınların ise %15’ inde kalın barsak polibi görülür. 70 yaşından sonra bu oran %40-50 oranlarına çıkar. Bir kişide hayatı boyunca polip görülme olasılığı %6-7 civarındadır.

Kalın barsak polipleri için risk faktörleri nelerdir?
• Yaş ile birlikte risk artar. Polipler %90 oranında 50 yaşından sonra görülür
• Yağdan zengin liften fakir beslenme (batı beslenme tipi)
• Sigara polip oluşumunu yaklaşık %20 arttırır
• Ülseratif kolit crhon gibi İnflamatuvar barsak hastalıkları
• Hareketsiz bir yaşam ve obezite
• Genetik yatkınlık (%20 oranında)

Bir kalın barsak polibin kanserleşme olasılığı 4 sınıfta incelenir;
• Histolojik tipine göre
• Büyüklüklüğüne göre
• Sayısına
• Şekline göre (saplı olup olmadığı)
Poliplerin Histolojik Tipleri:

a) Adenomatöz polipler:
Kolon poliplerinin yaklaşık %75 lik oranı adenomatöz olup 3 tipten oluşur.
• Tübuler Adenom:
%80-85 oranında bu tip görülür. Kanserleşme olasılığı %5 civarındadır. Kanamaya daha eğilimlidirler.
• Tübülo-Villöz adenom:
%10-15 oranında bu tip görülür. En sık rektumda görülür ve kanserleşme olasılığı %20 civarındadır.
• Villöz Adenom:
%5 oranında görülmesine rağmen kanserleşme olasılığı % 40 civarındadır. En sık rektumda görülür.

b) Hiperplastik Tip:
Genellikle büyüklükleri 5mm den küçük olup sapsızdırlar. Kanserleşme eğilimleri çok nadir olup en sık rektumda görülür.

c) İnflamatuvar Polipler (yalancı polipler):
Barsaktaki iltihabi reaksiyona bağlı gelişir. Kanserleşme eğilimleri yoktur. Barsağın sağlam kalan mukozal adacıklarından ibarettirler. Ülseratif kolit, crhon ve diğer enfeksiyonlara bağlı gelişebilir

d) Mikst Tip: Adenomatöz ve hiperplstik özellikler taşıyan poliplerdir

e)Juvenil Polip:
juvenil kelime olarak çocuk anlamına gelmekte olup %80 oranında 10 yaş altındaki çocuklarda görülür. Bir tür hamartomdurlar. Çocuklarda rektal kanama nedenlerinden biridir. Kanserleşmezler.

Poliplerin Boyutu önemli midir?
Polip boyutu ile kanser riski doğru orantılıdır. Yani polibin çapı arttıkça kanser riski artar.
 Çapı 10mm küçük olan poliplerin kanser riski %1 iken, Çapı 30mm den büyük olan poliplerin kanser riski yaklaşık %30’dur. 10mm’den küçük poliplerde kanser görüldüğünde genellikle insutu denilen erken evrededirler.
• Küçük (dimmünitif) polipler: 5mm den küçük poliplere denir. Kolonoskopi esnasında biyopsi pensi ile alınabilir, elektrokoter ile dağlanabilirler.
• Orta ölçekteki polipler: 5-10mm arasındaki poliplerdir. Kolonoskopi esnasında kement ile çıkarılabilir, elektrokoter ile dağlanabilirler
• Büyük polipler: 10mm den daha büyük olanlarına denir. Kolonoskopi esnasında polibin büyüklüğüne göre kement ile tek seferde yada parça parça çıkarılırlar.

Poliplerin Şekli önemli midir?
Polipler saplı, sapsız(cecil) ve flat (düz) olmak üzere üç şekilde görülürler. Sapsız polipler yani cecil poliple saplı polip gibi kolon lümenine sarkmasına rağmen saplı değildirler. Bu poliplerin kanserleşme riski 4 kat daha yüksektir.
Poliplerin sayısı önemli midir?
Kalın barsak poliplerinin sayısı kolonoskopik incelemenin ne sıklıkla yapılacağı ve bazı kalıtımsal polipozis hastalıkları açısından dikkate alınmalıdır.
Kalın barsak polipleri nasıl teşhis edilir?
Kalın barsak poliplerinin teşhisinde altın standart yöntem kolonoskopi dir. Kolonoskopi öncesi iyi bir barsak temizliği şarttır. Aksi taktirde kirli bir barsakta küçük hatta büyük polipleri bile görememe olasılığı çok yüksektir. Barsak içinde bir polip saptandığında senkron polip yani aynı anda başka polip olma olasılığı %35 olduğu için inceleme çok dikkatli ve titiz yapılmalıdır.

Kolonoskopi esnasında 5mm den küçük polipleri görememe olasılığı %30,
5-10mm arasında %15, 10mm den büyüklerde ise %6-7 oranındadır. Ayrıca yetersiz barsak temizliği, endoskopiyi yapan doktorun deneyimsizliği, işlem esnasında hastanın ajitasyonu, flat adenom olması, kolonoskopi işleminin geç saatte yapılması ve işlemin çok hızlı gerçekleştirilmesi.

Kalın barsak polipleri nasıl tedavi edilir?

Kural olarak kalın barsakta polip saptanması tedavi gerektirir. Polip tedavisi demek aslında ekolonoskopi esnasında alınması ile eş anlamlıdır. Milimetrik polipler biopsi pensi ile alınabilirken, daha büyük polipler sneare denen kement benzeri özel dizayn edilmiş araçlar ile çıkarılır. Saplı poliplerin kement ile alınması kolay iken sapsız(cecil) polipleri çıkarmak güç olabilir. Cecil poliplerin tabanının önce serum fizyolojik ile şişirip yükseltmek polibin alınırken bağırsak delinme riskini azalttığı gibi polibin tamamının çıkarılmasını sağlar. Çıkarılan her polip potansiyel olarak kanser riski taşıdığı için polibi çıkaran doktor çıkardığı Polip alanını hint mürekkebi denilen kalıcı bir boya ile işaretlemesi sonraki kolonoskopi kontrolleri için yol gösterici olacağı gibi polipte kanser çıkması ve ameliyat gereken durumlarda işaretlenmiş barsak bölümünün kolaylıkla farkedilmesine ve etkili bir ameliyat yapılmasına imkan sağlar. Kalın barsaktan çıkarılan poliplerin tamamı patolojik incelemeye gönderilmelidir.

Kalın barsak polipleri çıkarılması ne gibi riskler taşır?
Çok düşük olmakla bereber polibin alındığı yerde kanama ve barsak delinmesi en önemli risktir. Uygun endoskopi ünitesi ve deneyimli doktorlar ile bu riskler son derece düşük görülmektedir. Meydana gelen kanamalar adrenalin enjeksiyonu ile kolayca kontrol altına alınabilir. Delinme meydana geldiği durumlarda delik bazen endoskopik olarak klipslenerek tedavi edildiği gibi bazen de ameliyat gerekebilir.

Patolojik incelemede kanser saptanan polipler için nasıl bir yol izlenir:
Kanser saptanmış poliplerin akıbeti ve ek bir barsak ameliyatı gerekip gerekmiyeceği kanserin polip içindeki yayılımına göre yapılır. Bunun için Haggitt denilen bir sınıflama türü kullanılır

Haggitt sınıflaması:
• Düzey 0: İnsutu kanserde denir. Kanser yalnızca polibin tepesinde kalmıştır. Yayılma ihtimali 0 olduğu için ‘polipektomi ’ yeterli bir tedavidir.
• Düzey 1: Kanser polibin tepesinde ama submukoza denilen kısma kadar ilerlemiştir. ‘Polipektomi ’ yeterli bir tedavidir.
• Düzey 2: Kanser polibip sapının boynunda submukozada sınırlıdır. tepesinde ama submukoza denilen kısma kadar ilerlemiştir. Kanser saptanan kısmı ile normal doku arasında en az 2mm lik bir mesafe var ise , kanserin yayılmış olduğu şüpheli lenf nodları yok ise ‘polipektomi’ yeterli bir tedavidir.
• Düzey 3: Kanser polibip sap kısmında ve normal doku ile arasında en az 2mm lik bir mesafe var ise, kanserin yayılmış olduğu şüpheli lenf nodları yok ise ‘polipektomi’ yeterli bir tedavidir
• Düzey 4: Kanser polip sapını aşıp barsağa geçmiştir. Çevre ve uzak metastaz riski yüksek olduğu için (%20-25) polibin kaynaklandığı barsak bölümü ameliyat ile çıkarılmalıdır.
Polip saptanan kişilere hangi sıklıkla Kolonoskopi ile kontrol gerekir?

Yapılan araştırmalarda kalın barsağında polip saptanan kişilerin 3-5 yıl sonra yapılan incelemelerinde %30-50 oranında yeni polipler görüldüğü saptanmış olup bu kişilerin kolon ve rektum kanserine yakalanma oranı 4-8 kat artmıştır. Poliplerin takibi dışkıda gizli kan araştırması ile yapılmaz ve 75 yaşından sonra incelemenin tekrarı önerilmez. Polip saptanan kişilerin ne sıklıkla kontrol edilmesi gerektiği poliplerin sayısına ve polibin boyutuna bağlıdır. Buna göre risk değerlendirilmesi yapılır.

• Düşük-orta risk :
Boyutu 10mm den küçük 1-2 adet polip saptanan kişiler ya da boyutu 10-20mm veya 3-4 adet polip saptanan kişiler uygun tedavi yapıldıktan sonra 1-3 yıl sonra yeniden kolonoskopi ile kontrol edilmelidirler. Kontrol kolonoskopisinde polip bulunamaması durumunda kolonoskopi incelemesi 5 yılda bir yapılır.
• Yüksek risk:
Boyutu 20mm den büyük veya 5 adetten fazla polip saptanan kişiler uygun tedavi yapıldıktan sonra 1 yıl sonra yeniden kolonoskopi ile kontrol edilmelidirler. Kontrol kolonoskopisinde polip bulunamaması durumunda 3 yıl ara ile iki kez daha yapılan kolonoskopide polip bulunmaması durumunda kolonoskopi kontrolleri 5 yılda bir yapılır

Hangi tip kalın barsak polipleri kalıtsaldır?
Kalıtsal olarak geçen polip hastalıklarına genel olarak ‘polipozis sendromu’ adı verilmektedir. Kalıtsal polip hastalıkları adenomatöz ve hamartamatöz Polipozis Sendromları olmak üzere iki temel gruba ayrılır bir sonraki nesile otozomal dominant olarak aktarılırlar.
Adenomatöz Polipozis Sendromları:
Kanserleşme eğilimleri yüksek olan poliplerdir ve 3 gruba ayrılır
• Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP)
• Gardener
• Turcot

Hamartamatöz Polipozis Sendromları:
Peutz jegers sendromu
Familyal Juvenil polipozis sendromu
Cowden hastalığı
Cronkhite-Canada sendromu

Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) nedir ve özelikleri nelerdir?
Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP), adenomatöz polipozis sendromunun bir türüdür. Diğerleri ise Gardner ve Turcot hastalığıdır. Bir kişinin kalın barsağında çok sayıda polip tesbit edildiğinde öncelikle bu poliplerin adenomatöz olup olmadığını anlamak gerekir. Poliplerin sayısı 100 den fazla ve aile hikayeside var ise tanı genellikle Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) hastalığıdır.
Hastalardaki polip sayısı 100 den az ve ailelerinde hastalık yok ise başka belirtilere bakılır. Kafatası kemiklerinde ve tümör ve deri lezyonları olanlarda Gardner hastalığı akla gelir. Beyin tümörü saptananlarda ise Turcot hastalığı düşünülür.
Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) hastalığı kalıtsal olarak geçen adenomatöz polipozis sendromunun en önemli grubunu oluşturur ve kalın barsak kanserlerinin %1’inden sorumludur. Familyal Adenomatöz Polipozis Sendromu FAP olarak kısaltılmıştır. FAP genine APC genide denir ve 5. kromozomda yer alır. Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) sendromlu hastaların %60-70’i anne ve babadan kalıtım yolu ile hastalık yapan APC geninini alırken, %30-40’ında ise anne ve babada hastalık yoktur.
Genel özelikleri:
• Kalın barsakta 100’den fazla adenomatöz polip olması
• Polipler 10 yaşından itibaren belirmeye başlar ve genelde teşhis 25 yaşlarında konur
• FAP’da kolon dışında polipler sıklıkla görülür. Mide de %50 oranında duodenumda %90 oranında polip görülür.
• Periampüller polipler pankreatite yol açabilir
• Tedavi edilmeyen hastaların yaklaşık %50 si 40 yaşına kadar, %100 ise 70 yaşına kadar kansere dönüşür

Familyal Adenomatöz Polipozisli(FAP) kişide ne gibi belirtiler görülür?
Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) hastaların yaklaşık üçte birinde kanser gelişinceye kadar hastalığın hiçbir belirtisi görülmeyebilir. Bu hastalarda polipler 10 yaşından itibaren belirmeye başlar ve genellikle 25 yaşlarında hastalığın belirtileri kendini gösterir.
En belirgin belirtiler şunlardır:
• Rektal (makat) kanama
• Anemi (kansızlık)
• Karın ağrısı
• Tuvalet alışkanlığında değişiklik olması (ishal ya da kabızlık olması gibi)
• Kilo kaybı
• Halsizlik, yorgunluk
Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) hastalarının tedavisi nasıl yapılır?
Familyal Adenomatöz Polipozisli (FAP) hastaların polipleri çok yüksek oranda kanser riski taşıdığı için ve yüzlerce polibi tek tek endoskopik olarak çıkarıp takip yapılması mümkün olmadığı için tedavi ameliyattır.
İki türlü ameliyat tekniği uygulanır.

1. Seçenek Ameliyat :
Hastalığın altın standart tedavisi ‘total kolektomi + ileoanal anastomoz’ ameliyatıdır. Polipler kalın barsağın tamamında görüldüğü için kalın barsak tamamen çıkarılır ve ince barsağın en uç kısmı olan ileum getirilip makata bağlanır. Bu ameliyat açık yada kapalı (laparaskopik) olarak yapılabilir. Yeni bağlantının sorunsuz olarak iyileşmesi için koruyucu ileostomi denilen ek bir işlem daha yapılır. İleostomi ince barsağın karın dışına çıkarılması ve cilde ağızlaştırılması anlamına gelir. Bir torba yardımı ile bu ince barsaktan gelen sulu dışkı kontrol edilir. Yaklaşık 3 ay süre ile bu şekilde yeni bağlantının eminiyetli şekilde iyileştiğinden emin olunduktan sonra cilde ağızlaştırılan ince bağırsak onarılarak karın içine geri itilir ve hasta bundan sonra normal makat yoku ile dışkılamaya başlamış olur. Yeni sistemde kalın barsak olmadığı için hastalar çok sayıda ve sulu şekilde tuvalete gitmek zorunda kalabilirler. Bu durum bazen hastanın hayatını çekilmez hale getirdiği için kalın barsağın son kısmı olan rektumun bir kısmını koruyarak yapılan ameliyatta vardır.

2. Seçenek Ameliyat:
Özellikle kalın barsaklarının tamamının çıkarılmasını istemeyen ve kanser pahasınada olsa daha konforlu bir hayat sürdürmeyi isteyen hastalara ‘subtotal kolektomi + ileorektal anastomoz’ ameliyatı yapılır. Bu ameliyatta kalın barsağın tamamı alınmaz. Rektum denilen son kısmı korunur ve ince barsağın uç kısmı getirilip buraya bağlanır. Rektumdaki poliplerin ne durumda olduğunu anlamak ve oluşan polipleri çıkarmak için 6 ayda bir rektum endoskopik olarak kontrol edilir. Bırakılan kalın barsağın rektum denilen kısmında kanser riski her zaman için vardır. Rektumda polip oluşumunu azaltmak için antiromatizmal bir ilaç olan

3. İlaç ile tedavi seçeneği.
Kalın barsak ameliyatını red eden hastalara uygulanır. Lavman yada tablet şeklinde SULİNDAK adlı antiromatizmal ilacın polipleri gerilettiği, yeni polip oluşumunu engellediği gösterilmiştir. Sulindak ile kanser riski yok olmazsa bile azalmaktadır. Özellikle rektum korunarak yapılan ameliyatlarda sulindak ile iyi sonuçlar alınmaktadır. COX-2 inhibitörü olan celebrex adlı ilacında tedavide etkili olduğu ve yan etkileri sulindak’a göre az olduğu için avantajlı olduğu gösterilmiştir.

Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) hastaları ve yakınları nasıl takip edillir?
• Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) hastalarının birinci derece tüm yakınlarına kolonoskopi yapılmalı ve APC geni bakılmalıdır.
• Hastalara kolonoskopi takibinin yanısıra gastroskopi ile mide ve oniki parmak barsaklarına bakılır
• FAP gelişeceği düşünülen kişiler 10 yaşından itibaren kontrol altında tutulur
• Ameliyatı red eden FAP hastalarına 6 ay arayla kolonoskopi kontrolü yapılır

Kolon ve rektumun iltahabi barsak hastalıkları nelerdir?

Çoğunlukla barsaklarda ve bazen barsak dışında da hastalığa yol açan ve nedeni tam olarak bilinmemekle beraber kalıtımsal, edinsel, çevresel birtakım faktörlerden kaynaklanan hastalıklar grubuna  verilen isme iltihabi barsak hastalığı yada ya da inflamatuvar barsak hastalığı (İBH) denilmektedir.
Hastalık üç değişik formda görülür.

  • Ülseratif Kolit (en sık görülen)
  • Crohn (orta sıklık)
  • İndetermined Kolit (en az)

İndetermined kolit aslında ne ülseratif kolit ne de  crohn kararı verilemeyen ara form bir hastalıktır.
Ülseratif Kolit Hastalığı:
%95 oranında kalın barsağın makata yakın kısmı  olan rektumu etkiler. Hastalığın en belirgin özelliği   barsağın iç yüzünde inflamasyon yani iltahaplı  ülserlere neden olan ve bazen hastalığın şiddetlendiği bazen de belirtilerinin yok olduğu kronik bir hastalık olmasıdır. İlaç ile kesin tedavisi yoktur. Görülme sıklığı 10.000 de 2-10 civarında olup gelişmiş toplumlarda daha fazla görülür.
Hastalığın nedenleri tam olarak bilinmemekle birlikte risk faktörleri gösterilmiştir.

  • Kalıtsal olarak p-antinötrofil sitoplazmik antikor bulunması
  • Bağışıklık sistemi ile ilgili olarak barsak bakterilerinin antijenlerine karşı antikor gelişmesi
  • Sigara içmeyenlerde daha sık görülmesi. (sigaranın koruyucu olduğu tek hastalık)
  • Süt ve süt ürünlerini tüketmek riski artırması
  • Apendisit ameliyatı olanlarda daha az görülmesi
  • Doğum kontrol hapları, aspirin, ağrı kesiciler hastalığı şiddetlendirebilir

Ülseratif kolit hastalığının belirtileri nelerdir?
Bağırsak Belirtileri ve bağırsak dışı belirtileri görülebilir.
Bağırsak Belirtileri:

  • Kanlı ve sümüklü ishal
  • İhtiyacı olmadığı halde kişinin sürekli tuvalete gitme hissi (tenezm)
  • Kramplar şeklinde karın ağrısı
  • Kilo kaybı
  • Bazen yüksek ateş

Bağırsak Dışı Belirtiler:

  • Cilt: Kızarık şişlikler ağızda aftlar
  • Göz: Uveit, konjuktivit, irit
  • İdrar yolları: Böbrek taşları
  • Vasküler: Tromboemboli, vaskülit endokardit
  • Kemik ve eklemler: Ankilozan spondilit,sakroileit, periferik artrit
  • Karaciğer: Sklerozan kolanjit, safra kesesinde taş, hepatik steatoz. Ülseratif kolit hastalığında %5 oranında sklerozan kolanjit görülür ve  ülseratif kolitin şiddeti ile doğru orantılıdır. Sklerozan kolanjit durumunda safra yolu kanseri oranı artmıştır

Ülseratif kolit hastalığı nasıl teşhis edilir?

Hastalığın kesin teşhisi kolonoskopik inceleme ve alınan biopsiler ile konur.
Ülseratif kolitte rektum %100 hastalıklıdır ve hastalık arada sağlam kalın barsak bırakmaksızın tüm kolonu tutabilir. Kolonoskopi bulguları hastalığın evresine göre değişir. Akut dönemde bağırsak mukozasında ülserler ve kanama görülürken kronik dönemde barsakta kurşun boru adı verilen daralma ve yalancı polipler görülebilir. Hastalığın akut döneminde alınan biopsiler tanı için önemli katkı sağlar.
Ülseratif kolit hastalığının tedavisi nasıldır?
Ülseratif  kolit hastalığının birincil tedavisi medikal(ilaç), ikincil tedavisi ameliyattır.
Medikal Tedavi:
Medikal tedavi ile hastalık kesin bir şekilde tedavi edilememekle birlikte hastalığın şiddeti ve yeniden ortaya çıkışı geciktirilir.

  • Sulfasalazilin:

En bilinen ticari formu ‘’Salazopyrin 500mg’’ dır. Bir kutuda 50 adet enterik tablet vardır. Antienflamatuvar, immunosupresif ve antibakteriyal etkinliği vardır. Hastalığın hafif, orta ve şiddetli olduğu dönemlerinde ve remisyonda seyrettiği zamanlarda etkilidir. Dozu günde 40-60mg/kg  kadardır.
Ağır ve orta ataklarda günde 4 kez 2-4 tb kullanılır.
Ilımlı ve idame tedavisinde günde 3 kez 2tb kullanılır.

  • Mesalazin :

5-Aminosalisilik Asit (5-ASA) grubu ilaçlar olarakta bilinirler. En yaygın kullanılan ticari formları ‘’Salofalk’’ ve ‘’Asacol’’ dür. Tablet, suppezituvar ve lavman şekilleri mevcuttur.
Salofalk 500mg/tblet ; Yetişkinlerde hastalığın şiddetli döneminde günde 1.5 ila 3gr  kullanılır. İdame tedavisi günde 1.5gr kullanılır.
Salofalk Lavman 4gr/60ml; Yetişkinlerde hastalığın akut döneminde gece yatmadan önce  içinde 4gr mesalazin bulunan bir adet 60ml  lavman  makata sıkılır.
Salofalk 250/500mg supozituvar; Hastalığın akut ve idame tedavisinde fitil şeklinde kullanılır. Yetişkinlerde hastalığın akut dönemde günde 3 kez 500mg lık fitil kullanılır. Hastalığın  İdame tedavisinde ve tekrarlamasını engellemek için günde 3 kez 250mg’lık fitil kullanılır.

  • Antibiyotikler:

Metranidazol; En iyi bilinen ticari formu ‘flagyl 500mg tb ve  500mg flakondur’ . Aneorop bakteriler üzerine etkilidir. Yetişkinlerde günde üç kez 1-1,5gr verilir
Ciprofloksasin; En iyi bilinen ticari formu ‘Cipro 500 tb  veya 500mg Flk’ formudur. Gram negatif bakteriler üzerinde oldukça  etkilidir. Yetişkinlere günde 1-1,5gr kullanılabilir

  • Kortizon:

Daha çok hastalığın sulfasalazilin ve mesalazin ile kontrol altına alınamadığı zamanlarda kullanılır. Metilprednizolon, prednizolon ve hidrokortizon gibi etken maddeli kortizonlar hastalığın şiddetine göre uygun dozlarda kullanılır.

  • Siklosporin ve Tacrolimus:

İkiside calcineurin inhibitörü olup T hücrelerinden İnterlökin-2 salınımını inhibe ederler.  En bilinen jenerik preparatları; Gengraf 25mg-100mg kapsül (siklosporin) ve Prograf 5mg/50kapsül (tacrolimus). Güçlü immünosupressif etkinliklerinden dolayı organ nakillerinden sonra sık kullanılırlar. Ülseratif kolit hastalığının kortizon ile remisyona girmediği yada kortizon kullanımının tercih edilmediği durumlarda tercih edilir.

  • Azotioprin :

En bilinen jenerik preparatı ‘İmuran’ dır. İmmunosupresan bir ajandır. Hastalığın kortizon ile remisyona girmediği yada kortizon kullanımının tercih edilmediği durumlarda tercih edilir.

  • İnfliximab:

TNF- α (tümör nekroz faktörü alfa) grubu ilaçlardır. İnfliximab insan ve fare kaynaklı bir çeşit proteindir. Bu proteine monoclonal antikor da denir. En bilinen jenerik formu ‘Remicade100mg flakon’ dur
Cerrahi tedavi gereken koşullar:
Ülseratif kolit hastalığında birincil tedavi ilaç olmakla beraber ameliyat gereken durumlarda nadir değildir.

  • Kalın barsağın Toksik megakolon denilen derecede genişlemesi ve yaşam için tehlikeli enfeksiyon kaynağına yol açması
  • Şiddetli kanamalar
  • İlaç  ile tedaviye yanıt alınamaması
  • İlaç ile tedaviye rağmen hastalık ataklarının sıklaşması
  • Barsak tıkanmasında
  • Barsak delinmesinde
  • Kanser gelişmesi halinde
  • Uzun süreli pankolit (hastalığın tüm kalın barsağı etkilemesi) varlığı kanser gelişme ihtimalinin çok yüksek olması
  • Biopsi sonuçlarında kalın barsak  kanseri riski olması durumunda (displazi )

Uygulanan cerrahi yöntemler:

  • Altın standart cerrahi yöntem tüm kalın barsağın çıkartılması ve ince barsağın deriye ağızlaştırlmasıdır (proktokolektomi + ileostmi ameliyatı). Ancak bu ameliyat hastalara artık makat yolu ile dışkılama şansını kapattığı için pek tercih edilmez.
  • En çok kullanılan cerrahi yöntem total kolektomi ve ileoanal anstomozdur. Bu yöntemde kalın barsak  tamamen çıkarılır ve ince barsağın uç kısmına ince barsağın kendi dokusu ile  poş denilen bir rezervuar oluşturularak anal bölge denilen makat bölgesine bağlanır. Bu ameliyat açık yada kapalı (laparaskopik) olarak yapılabilir. Yeni bağlantının sorunsuz olarak iyileşmesi için koruyucu ileostomi denilen ek bir işlem daha yapılır. İleostomi ince barsağın karın dışına çıkarılması ve cilde ağızlaştırılması anlamına gelir. Bir torba yardımı ile bu ince barsaktan gelen sulu dışkı kontrol edilir. Yaklaşık 3 ay süre ile bu şekilde yeni bağlantının eminiyetli şekilde iyileştiğinden emin olunduktan sonra  cilde ağızlaştırılan ince bağırsak onarılarak karın içine geri itilir ve hasta bundan sonra normal makat yoku ile dışkılamaya başlamış olur.
  • Segmenter kolon rezeksiyonu:

Kalın barsağın sadece  hastalıklı kısmının çıkarılması ve geriye kalan sağlam bölümlerinin birbirine bağlanmasıdır

Ülseraif kolit hastalığının seyri nasıldır?
Ülseratif kolit hastalığında  kalın barsak riski artmış olmasına rağmen  yapılan klinik çalışmalarda hastalığın teşhisinden itibaren  10 yıl geçtiğinde bile ölüm oranları  toplumun genel ölüm oranlarından farklı değildir.  Kalın barsak ameliyatı oranı ise yaklaşık %10 civarında bulunmuştur. Hastalık daha çok yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte sosyal hayatı ve iş kaybına neden olmaktadır.

Crohn Hastalığı:

İlk defa 1932 yılında crohn ve arkadaşları ince barsağın en uç kısmında regional iletis’li klinik bir antiteyi tarif edip JAMA dergisinde yayınlamışlardır. Daha sonra Crohn hastalığının ağız içinden kalın barsağın son kısmına kadar tüm sindirim sistemi yolunu etkileyebilen inflamatuvar (iltihabi) bir hastalık olduğu anlaşılmıştır.
Hastalığın nedeni net olarak bilinmemekle beraber kalıtımın, bazı enfeksiyonların, (Mycobakterium Paratuberkulozis, Listera Monositogeenzis, paramixovirus, measles virusu gibi ), sigara kulanımının, beslenme tipinin ve emasyonel durumların hastalığa zemin hazırladığı düşünülmektedir.
Kadın ve erkek oranları benzerdir. Hastalığın  ortalama görülme sıklığı yaklaşık yüzbinde bir olup yahudilerde 4kat daha fazla görülür. Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan toplumlarda daha sıktır.
Crohn hastalığı ortalama % 50 oranında  terminal ileum adı verilen  ince barsağın son kısmını ve kalın barsağın başlangıç bölümü olan çekum ve çıkan kolonu, ortalama %30 ince barsağın son kısmını, ve ortalama %20 oranında sadece kalın barsağın herhangi bir bölümünü etkiler.
Yani hastalık yaklaşık %80 oranında incebarsağın son kısmı olan terminal ileumu herzaman etkilemektedir.
Crohn hastalığında hangi sorunlar görülebilir?
Crohn hastalığı barsağın tüm katlarında hastalığa yol açarak en sık barsak ile ilgili sorunlara yol açmasının yanı sıra barsak dışı organlarda da hastalık oluşturabilmektedir.
Barsak ile ilgili sorunlar:

  • Barsak ülserleri
  • Barsak darlığı ve barsak tıkanıklığı
  • Barsak fistülleri:

Fistül bir organın delinip  diğer bir organa açılması anlamına gelmekte olup Crohn hastalığının en önemli komplikasyonlarından biridir. Barsak bazen delinip tekrar barsağa, mideye, mesaneye, vajinaya yada cilde açılabilir. Her duruma göre hastalığın belirtileri değişir. Örneğin mesaneye olmuş ise idrardan ince barsak içeriği, vajnaya olmuş ise oradan ince barsak içeriğinin geldiği görülür.

  • Perianal fistüller:

Makat fistülü olarak ta bilinen bir durumdur. Crohn hastalığı kolon ve  rektumu tuttuğunda fistül oranı %52 iken tek başına ince bağırsağı tutuğunda %14 oranında görülür. Hastaların üçte ikisinde daha Crohn hastalığının barsak ile ilgili hastalık bulguları olmaksızın  perianal fistüller   görülebilir. Genelikle bu hastaların üçte ikisinde bir yıl içinde  hastalığın barsak ile ilgili bulguları da ortaya çıkar. Crohn fistüllerinin tedavisinde  öncelik hastalığın kendisinin tedavi edilmesidir. Hastalığın kendisi gerilediğinde fistüllerde de iyileşme olur. Zira bu fistüller diğer perianal fistüllerden farklı olarak daha komplike ve ameliyat sonrası nüks oranları yüksektir.

  • Skin Tag (Makat bölgesinde cilt pilisi):

Bekçi nodülü, bekçi meme, sentinel pile  yada cilt pilisi olarak ta adlandırılır. Crohn hastalığının cilt pilisi anal fissür hastalarında görülenden farklıdır. Bağırsaktaki hastalığın  lenf drenajının engellenmesine bağlı oluştukları için boyutları  oldukça büyük, sert,ödemli ve siyanotik görünümleri vardır. Yaklaşık olarak hastaların %37’sinde görülür. Bu nodüllerin ameliyat ile alıması doğru değildir ve daha büyük sorunlara yol açar. Öncelikle aktif olan hastalık tedavi edilmelidir.

  • Anal fissür (makat çatlağı)

Crohn hastalığına bağlı makat çatlağı internal anal sfinkter spazmından kayanaklanan iskemiden çok anal kanalın ülserasyonuna bağlıdır. Hastaların yaklaşık %20 sinde görülebilir. Rektumun muayene edilmesi gerekir. Genellikle bu hastalarda rektumda hastalık belirtileri saptanır. Tedavi öncelikle medikal olmalıdır. Crohn hastalığına bağlı fissürler kolay kolay iyileşmez.
Bağırsak Dışı Belirtiler:

  • Ağız: ağız içinde aftlar
  • Cilt: Kızarık şişlikler (eritema nodozum), psöriatik eritem
  • Göz: Uveit, konjuktivit, irit
  • İdrar yolları: Böbrek taşları
  • Vasküler: Tromboemboli, vaskülit endokardit
  • Kemik ve eklemler: Büyük eklemlerde artrit, Ankilozan spondilit,sakroileit, periferik artrit
  • Karaciğer: Sklerozan kolanjit, safra kesesinde taş, hepatik steatoz. Ülseratif kolit hastalığında %5 oranında sklerozan kolanjit görülür ve  ülseratif kolitin şiddeti ile doğru orantılıdır. Sklerozan kolanjit durumunda safra yolu kanseri oranı artmıştır

Crohn hastalağının genel belirtileri nelerdir?

  • Mukuslu ve zaman zaman kanlı ishal
  • Kilo kaybı Özelikle emilim bozukluğuna bağlı)
  • Karın ağrısı
  • Karın içi apseler
  • Anemi ve taşikardi
  • Subfebril ateş (hafif ateş)
  • Bağırsak ile ilgili sorunlar: (Perianal Fistül (Makat fistülü)

Perianal apse (makat apsesi) Anal Fissür (Makat çatlağı) Bağırsak darlığına bağlı tıkanmalar)

  • Bağırsak dışı sorunlar: Böbrek taşları, Ağız,cilt, eklem, karaciğer ve safra yollarına ait

Crohn hastalığı nasıl teşhis edilir?
Endoskopik işlemler (Kolonoskopi, gastroskopi, entereskopi )
Kontrastlı kolon grafisi
Bilgisayarlı Tomografi
MR
Ultrasonografi
Kapsül endoskopi (ince bağırsaklar görüntülenir)

Crohn hastalığının tedavisi nasıldır?
Crohn hastalığının birincil tedavisi medikal(ilaç), ikincil tedavisi ameliyattır.

Medikal Tedavi:

  • Medikal tedavi prensip olarak ülseratif kolit ile benzer olup ilgili konuda anlatılmıştır.
  • Crohn hastalığında inatçı ishaler için; loperamid ve morfin damla
  • Kramplar halinde  karın ağrısı için; hyosiyamin, disiklomin, kullanılabilir

Cerrahi tedavi gereken  koşullar:

  • Barsak düğümlenmesi ( barsa tıkanıklığı)
  • Barsak  perforasyonu (delinme)
  • Aşırı barsak genişlemesine bağlı sepsis (Toksik Megakolon)
  • Karın içi apse oluşumu(mümkün olduğunca peruktan drenaj denilen iğne ile tedavi etme denenmelidir)

Yukarıdaki koşullar dışında zorunlu olmadıkça crohn hastalığında cerrahi işlemlerden uzak durulmalıdır. Zira bu hastalıkta yara iyileşmesi sorunu, hastalığın barsağın başka bir kısmında oluşması, fistül olasılığının yüksek olması önemli bir sorundur. Yapılacak ameliyatlarda  sadece bağırsağın hastalıklı kısmı çıkarılmalıdır.
Crohn hastalığının seyri nasıldır?
Crohn hastalığında yıllar geçtikçe cerrahi gereksinim oranı artmaktadır. Bu oran İlk yıl %15 civarında iken, on yıl sonra ortalama %50 civarındadır. Barsak kanseri oluşma oranı normal insanlara göre 10 kat artmış olmasına rağmen ülseratif kolit hastalarına göre daha düşüktür. Crohn hastalığı teşhisi konulanların ölüm riski 2-5 kat artmış olsa da 10 yıllık sağkalımlar pek çok ilaç seçeneğinin olması nedeni ile  % 97 civarındadır. Hastalık daha çok yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte sosyal hayatı ve iş kaybına neden olmaktadır.

Kolon ve Rektum Kanseri

Kolon ve rektum aslında kalın bağırsak demektir. Kalın barsağın son 15-17cm lik kısmı özelliği ve önemi dolayısı ile  farklı ele alınmakta ve bu kısma rektum denilmektedir. Kalın barsak kanserleri hem erkek hem de kadınlarda üçüncü sırada görülür ve kadın erkek oranı benzerdir. (Erkeklerde 1. sıra  Prostat kanseri, 2. sıra Akciğer kanseri, Kadınlarda; 1.sıra Meme kanseri, 2. sıra Akciğer kanseri). Amerika Birleşik Devletlerinde kolon kanseri görülme sıklığı her 100.000 kişide 44 civarındadır. Ağırlıklı olarak 50 yaş üzeri insanlar hastalığa yakalanır.
Kolon kanseri yaklaşık %70, rektum kanseri ise %30 oranında görülür. Rektum dışındaki kanserlerin ise %50-55’i rektumdan  önce sigmoid kolon denilen kalın barsak kısmında bulunur. Yani kalın barsak kanserlerinin neredeyse %85 lik kısmı kalın barsağın son 50 cm lik kısmında görülür. Kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık %10 luk kısmı kalıtsaldır.

Kalın bağırsak kanseri için risk faktörleri nelerdir?

Yapılan araştırmalar kalın barsak kanserlerinin yaklaşık %75 inde hiçbir risk faktörü bulunmazken % 25 inde aşağıdaki risk faktörleri gözlenmiştir

  • Yaş: 50 yaş üzeri olanlar
  • Beslenme tipi: Düşük lifli diyetin kolon kanseri için önemli bir risk faktörüdür. Günlük alınması gereken lif miktarı 30 gr kadar olmalıdır. Lif posa olarakta bilinir ve hem barsakta  su tutarak dışkı hacmini artırır hem  barsak hareketlenmesine yardımcı hemde barsak pH ını alkali yaparak fermentasyon yapacak bakteri sayısını arttırır. Böylece barsaktaki kanserojen bileşikler barsak yüzeyi ile daha az temas etmiş ve daha az üretilmiş olur. Kırmızı ve yağlı beslenmede  kalın barsak kanseri için risk teşkil eder.
  • Obezite: Hareketsiz yaşam ve aşırı kilo pekçok kanser gibi kalın barsak kanseri içinde önemli bir risk nedenir
  • Aile: Birinci derece akrabaların kalın barsak kanseri olmaları riski artırır
  • Polip: Kalın barsak polipleri kanser için önmemli risk nedenidir
  • Ailesel polip hastalığı: Familyal Polipozis Koli – FAP hem kalın barsak kanseri hem yumurtalık ve rahim kanseri için risk  nedenidir
  • İnflamatuvar Barsak hastalığı: Ülseratif kolit ve crohn hastalığı uzun dönemde kalın barsak kanseri riskini 2-3 kat artırmaktadır
  • Sigara ve alkol kullanımı

 

Kalın barsak kanserinden korunabilir miyiz?

  • 40 yaşından itibaren dışkıda gizli kan ve  gerekirse kolonoskopi yapılması
  • Lifli yani posalı beslenmenin oransal olarak arttırılması, yağ ve kırmızı et tüketiminin azaltılması
  • Sigara ve alkolden uzak durulması
  • Ailede kalın barsak kanseri olanlarda genetik incelemenin yapılması (p53 geni, APC geni, Ras geni)
  • Düzenli egzersiz yapılması
  • 40 yaşından sonra düzenli aspirin kullanımı kalp sağlığı için iyi olduğu gibi kalın barsak poliplerini azaltarak kalın barsak riskini azaltır.

 

Kalın barsak kanserinin belirtileri nelerdir?

  • Tuvalet alışkanlığındaki değişiklikler (kabızlık, ishal veya dışkı çapındaki değişiklikler)
  • Makattan taze kanama olması
  • Dışkıda gizli kan saptanması
  • İstenmeyen kilo kayıpları
  • Kanserin barsağı tam tıkadığı durumlarda gaz çıkaramama nedeni ile karında şişkinlik ve ilerleyen zamanda kusma (İleus)
  • Kan düşüklüğü (Demir eksikliği anemisi)

 

Kalın barsak kanserleri nasıl teşhis edilir?

  • Dışkıda gizli kan testi
  • Makatın parmak ile muayenesi (Sadece rektum kanserinin makata yakın olanlarının teşhis edilmesine yardımcı olur)
  • Kolonoskopi: Kalın barsağın başından sonuna kadar incelenmesine olanak sağladığı için ve  altın standart  testtir.
  • İlaçlı bağırsak filmi
  • Bilgisayarlı tomografi
  • Kanda tümür belirteçlerinin bakılması (CEA ve CA 19-9

 

Kalın barsak kanserinin  evresine göre tedavisi nasıl olmalıdır?

Evre 0: (TisNoMo)

İnsutu karsinom da denir. Kanser çok erken safhadadır. Tedavide sadece kanserli kısmı temizlemek yeterlidir. Kemoterapi ve radyoterapi yapılmasına gerek kalmaz. 5 yıllık sağkalım %100’e yakındır.

Evre1: (T1-2NoMo)

Kanser barsağın daha iç yüzündedir. Lenf bezlerine atlamaıştır. Tedavide kanserli barsak kısmının ve bağlı olduğu lenf nodlarının çıkarılması gerekir. Kemoterapi ve radyoterapi yapılmasına gerek duyulmaz. 5 yıllık sağ kalım oranı %80-90 oranındadır.

Evre2: (T3-4 NoMo)

Bu evrede hastalık barsağın en dış tabakasına kadar yayılmış ancak lenf bezlerine atlamamıştır. Tedavide kanserli barsak kısmının çıkarılması ve yeterli sayıda lenf bezinin (en az 12) çıkarılması gerekir. Bazı özel durumlar dışında kemoterapiye gerek duyulmaz. 5 yıllık yaşam oranı % 40-75 civarıdır.

Evre 3: (T1-4 N1-2 Mo)

Kanser barsağın iç yüzünden dış yüzüne kadar herhangi bir yerde olabilir. Ancak lenf bölümüne yayılma söz konusudur. Tedavide kanserli barsak kısmının çıkarılması ve lenf bezlerinin alınması gerekir. 5 yıllık yaşam oranı % 30-70 civarındadır.

Evre4: (Herhangi T, herhangi N, M1)

Kanserin barsak içindeki yayılım ve bağlı bulunduğu lenf bezine yayılımı dışında asıl sorun kanserin  karaciğer, akciğer, böbrek, beyin gibi  uzak organlara yayılmış olma durumu yani metastaz yapmış olmasıdır. Tedavide Metaztazları ile birlikte kanserin çıkarılması fayda sağlayabilir. Özellikle karaciğere yayılmış metaztazların çıkarılması tedavide önemlidir. Metaztazlar çıkarılamıyorsa ve kanser barsağı tıkamıyorsa kemoterapi ve radyoterapi önerilir. Zorunlu kalınmadıkça ameliyat önerilmez.

Kolon ve rektum  kanseri ameliyatlarının özelliği:

Kolon kanserleri için yapılan ameliyatlarda  genellikle barsağın deriye ağızlaştırılmasına gerek yoktur zira çıkarılan barsak geriye kalan barsağın birleştirilmesine olank verir ve hasta normal yollardan tuvaletini yapabilir.
Rektum kanserinde ise durum daha farklıdır.
Rektumun makata yakın olan tümörlerinde ameliyattan sonra geriye kalan barsağın birbirine bağlanması risk taşıdığı için yeni bağlantının sorunsuz olarak iyileşmesi için koruyucu ileostomi denilen ek bir işlem daha yapılır. İleostomi ince barsağın karın dışına çıkarılması ve cilde ağızlaştırılması anlamına gelir. Bir torba yardımı ile bu ince barsaktan gelen sulu dışkı kontrol edilir. Yaklaşık 3 ay süre ile bu şekilde yeni bağlantının eminiyetli şekilde iyileştiğinden emin olunduktan sonra  cilde ağızlaştırılan ince bağırsak onarılarak karın içine geri itilir ve hasta bundan sonra normal makat yoku ile dışkılamaya başlamış olur.
Rektum tömürleri  tuvaletimizi kontrol eden makat kaslarına çok yakın ise makatında çıkarılması ve kalıcı olarak karın bölgesine kalın barsak ucunun getirilmesi gerekebilir. Bu durumda hastalar ömür boyunca kolostomi dediğimiz bir torba ile hayatlarını sürdürürler.

Tedavi edilen kalın barsak kanseri hastalar nasıl takip edilir:

Kalın barsak kanserlerinin tedavisinden sonra nükslerin  yaklaşık %80’i ilk 2-2,5 yılda, % 95’i ilk 5 yılda olmaktadır. Kılavuzlarda hasta takipleri ve yaşam süresi açısından Evre2 ve Evre3 hastalar için yeterli veri olmasına rağmen Evre1 ve Evre4 hastalar için veri eksikliği mevcuttur.

Öneriler:

  • İlk 5 yılda 3-6 ay ara ile kanda CEA testi yapılması
  • Ameliyat öncesi tam kolonoskopi yapılmış ise ameliyattan sonra 1. Yılda ve 3. yılda sorun yok ise 5 yılda bir kez kolonoskopi yapılması önerilir
  • İlk 3 yıl 12 ay ara ile karın ve thoraksa yönelik Bilgisayarlı Tomografi yapılması önerilir

Doç.Dr.Feyzullah Ersöz’e Sorun !