Akut (ani) Karaciğer yetmezliği nedir?

Normal sağlıklı bir insanın çeşitli bir nedenden dolayı karaciğer hücrelerinin iş göremez  hale gelmesidir. Bu durum  vücudun fabrikası olan karaciğerin iflası anlamına gelir. Tanı gecikir ve  tedavi  aksar ise sonuç genellikle ölümdür.

Tedavi:
Ani karaciğer yetmezliğinde ölüm oranı %80 üzerindedir. Öncelikle neden biliniyorsa ona yönelik tedaviler yapılmalıdır. Eğer yanıt alınamıyorsa karaciğer nakli en kurtarıcı  tedavi yöntemidir. Ancak  zaman ve uygun donür yokluğu nedeniyle pratikte oldukça güç uygulanır.

Sıkça sorulan Sorular

Karaciğer nedir ve ne işe yarar?

Karaciğer insan vücudundaki en büyük organ olup karın boşluğunun sağ üst kadranında yer alır. 1500 gr civarında olup  yüzeyi pürüzsüz ve yumuşak kıvamlıdır. Renk olarak karın içinde   koyu kahverengiye benzemesi dolayısı ile Türkçede kara-ciğer sıfatını almıştır. Karaciğer  yaşam için gerekli pek çok maddenin üretilmesinde ve kullanılmasında rol oynar.
En önemli görevi ;

  • Yıkım zamanı gelmiş bazı proteinleri bilurubine çevirip bağırsak sistemiyle vücuttan uzaklaştırır.
  • Yağların sindirimi için çok gerekli olan safrayı salgılar, depolar ve ince bağırsağa akıtır
  • Kanın pıhtılaşması için çok gerekli olan bazı pıhtılaşma proteinlerini ve   K vitaminini sentezler
  • Vücudumuza giren pekçok toksik maddenin, alkolün, ilaçların etkisizleştirildiği organdır
  • Kolesterol, protein, şeker ve yağların yapılması ve yıkılmasında rol oynar
  • Enfeksiyonlar ve hastalıklar ile mücadele eder
  • Karaciğer  %70-80 oranında çıkarılsa bile kalan hücreler sayısal olarak değil ama hacim olarak  büyüyüp fonksiyonlarını devam ettirme yeteneğine sahiptirler
Akut (ani) Karaciğer yetmezliği nedir?

Normal sağlıklı bir insanın çeşitli bir nedenden dolayı karaciğer hücrelerinin iş göremez  hale gelmesidir. Bu durum  vücudun fabrikası olan karaciğerin iflası anlamına gelir. Tanı gecikir ve  tedavi  aksar ise sonuç genellikle ölümdür.

Nedenleri:
Bazı ilaçlar (özellikle asetaminofen)
Bazı bitki çayları
Bağışıklık sistemindeki zayıflıklar
Kemoterapi
Hepatit virüsü
Güneş çarpması
Bazı mantar zehirlenmeleri
Mide ve bağırsak içine aşırı kanamalar
Şiddetli ve uzun süreli kabızlıklar
Büyük cerrahi işlemler
Sepsis

Belirtileri:
İştahsızlık,halsizlik, bulantı
Sarılık olması
Kanamaya eğilim, terleme, baygınlık geçirme
Akli denge sorunları (ensefalopati)

Tedavi:
Ani karaciğer yetmezliğinde ölüm oranı %80 üzerindedir. Öncelikle neden biliniyorsa ona yönelik tedaviler yapılmalıdır. Eğer yanıt alınamıyorsa karaciğer nakli en kurtarıcı  tedavi yöntemidir. Ancak  zaman ve uygun donür yokluğu nedeniyle pratikte oldukça güç uygulanır.

Kronik Karaciğer yetmezliği (siroz) nedir ?

Karaciğer hücrelerinin bazı nedenlerden dolayı zaman içinde  görev yapamaz hale gelip  karaciğer hücrelerinin kaybı ve yerini bağ dokusu ile dolması ile ortaya çıkan ilerleyici ve öldürücü bir hastalıktır. Neden ne olursa olsun hastalığın gelişim süreci benzerdir.

Nedenleri:
Hepatit B, C, D,
Alkol
Obezite
Bazı ilaçlar
Karaciğer içinde metal birikimi (bakır, demir gibi)
Karaciğer toplardamarında tıkanıklık
Otoimmun hastalıklar

Dünyada karaciğer sirozunun en sık nedeni eskiden hepatit ve alkol iken günümüzde obeziteye bağlı karaciğer yağlanmasıdır.

Belirtileri:
Hastalığın karaciğer hücrelerine verdiği hasar oranı ile belirtiler arasında orantı vardır.
Başlangıçta hemen hiçbir belirgin bulgu olmazken zaman içinde;
Halsizlik, kuvvetsizlik, erken yorulma
İştahsızlık, cinsel isteksizlik, belirsiz karın ağrısı
Adet düzensizliği, erkeklerde memede büyüme
Kaşıntı, idrar renginde koyulaşma
Çok ilerlemiş dönemde; Karında şişkinlik (assit yani su birikimi), kanamaya eğilim, şuurda bulanıklık, yemek borusunda oluşan varislerden oluşan ani kanmalar

Tedavi:
Karaciğer sirozu eskiden düşünüldüğü gibi tedavi edilemez bir hastalık değildir. Uygun tedaviler ile hastaların uzun yaşama imkanı vardır. Örneğin yüksek oranda ölüme neden olan varis kanamaları endoskopik girişimler ile engellenebilir. Hepatit B yada C virüsüne bağlı gelişen sirozlarda    uygun antiviral tedavi ile siroz gerileyebilir hatta durdurulabilir.

Sirozun  tamamen karaciğer yetmezliğine  neden olması durumunda yegane tedavi seçeneği karaciğer naklidir.

Karaciğer Kist Hidatik Hastalığı ve tedavisi

Hastalığın etken bir tenya olan Ecinococcus Granulosus parazitidir. Genellikle hayvancılık yapılan bölgelerde daha sık rastlanır. Halk sağlığı sorunu olarak Kabul edilen bir hastalıktır. Parazit vücuttaki tüm dokulara yerleşebilme yeteneğine sahip olmakla beraber başlıca yerleşim yeri karaciğerdir.Parazitin yaşam döngüsü şöyledir; Erişkin tenya köpek barsağında yaşar ve yumurtlar. İnsanlar yumurtaları, köpek kakası bulaşmış yiyecekleri yedikten sonra yumurtalar barsakta açılır ve embriyo ortaya çıkar. Embriyolar çok küçük oldukları için dolaşım sistemi yoluyla karaciğere gelir. Embriyo genellikle karaciğerin dar çaplı hücre yapısına takılıp yerleşir. Yerleşen embriyo larvaya dönüşür. Larva da daha sonra sırasıyla; vezikül (skoleks) ve kist şekline dönüşür. Larvalar aseksüel olarak çoğalabildikleri için bir kist içinde birden çok canlı larva olabilir.
Kistin duvarındaki germinatif tabaka aseksüel çoğalmanın olduğu yerdir. Larvalar bu tabakadan ortaya çıkarlar. Kistin büyüme hızı, ayda 1mm civarındadır. Yani 10cm çapındaki bir kist yaklaşık 10 yaşındadır. Kistin büyümesi germinatif tabakadan salgılanan sıvının miktarıyla ilgilidir. Bu sıvı ne kadar çok salgılanırsa kist o kadar çok büyür.
Karaciğer kist hidatik hastalığı infeksiyona neden olması, patlayıp karın içinde başka kistlere yol açması, karaciğer içinde safra yollarına açılıp sarılığa yol açması nedeniyle tedavi gerektiren bir hastalıktır.Enfekte olmuş kist hidatik genellikle safra yoluna açılmıştır.

Kist Hidatik Nasıl Teşhis Edilir:

– Görüntüleme
Kist çok büyümedikçe yada enfekte olmadıkça genellikle bulgu vermez.
En sık genel amaçlı yapılan ultrason, bilgisayarlı tomografi yada Mr gibi çekimlerden sonra anlaşılır.
Kan Testi:
Görüntülemede Hidatik kist hastalığından şüphelenildiği zaman hastalığı doğrulama amaçlı en çok Ecinoccus indirekt hemaglutinasyon testi kullanılır. %90 duyarlı bir testtir. E. IHA’nın 1/128’i aşan dilüsyonlarda pozitif olması anlamlıdır. Daha düşük dilüsyonlardaki pozitiflik geçirilmiş veya aktif olmayan bir hastalığı düşündürür. IHA’a bir kez pozitif olduğunda 20 yılı aşan sürelerde pozitif kalabilir.
 Tıpkı bir aşının neden olduğu antikor gibi.

İlaç İle Tedavi:
İlk tercih edilecek ilaç Albendazol dür.
Kullanılan doz 10mg/kg/gün olup uygulama süresi 6 aydır. Her ayın 3 haftası ilaç uygulanır, bir hafta ara verilir. Ticari olarak Andazol 200mg tablet satılır. İlacın karaciğer ve kemik iliği üzerine toksik etkileri olabileceği için aralıklı karaciğer fonksiyon testleri ve hemogram yapılmalıdır.
– Altı aylık ilaç tedavisinin etkili olup olmadığını iki şekilde anlayabiliriz.
– Görüntüleme:
Ultrasonografide kist çapının artmaması ve/veya kalsifikasyon gelişmesi tedavinin etkili olduğu anlamına gelir.
– Serolojik (Kan testi):
Tedavi öncesi Ecinococ IHA yapılarak referans değer belirlenir. Altı ay dolduktan sonra IHA tekrarlanır. Sonuç farklıysa tedavi başarılı anlamına gelir.
Cerrahi Tedavi Yöntemleri:
Kist hidatik hastalığının erken evrelerinde daha çok minimal cerrahi tedavi (perkütan drenaj) uygulanırken enfekte olmuş yada komplikasyona yol açmış kistlerde cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi planlanan hastalar için 1 ay süreyle

Albendazol tedavisi kist içindeki canlı vezikül sayısını anlamlı düzeyde azaltarak girişime bağlı ekilme riskini azaltabilir.

a) Perkütan Drenaj İle Tedavi:
Öncelikle Ultrason ile kistin hangi evrede olduğu tesbit edilir.
Evre-1: Tamamen içi sıvı dolu kist
Evre-2: Germinatif membran-perikist ayrışması
Evre-3: Multiveziküler tipkist
Evre-4: Kistin heterojen eko paterni
Evre-5: Kist duvarında kireçlenme
Evre 1-2 için güncel tedavi ultrason altında kistin önce boşaltılması ve sonra aynı anda kist içine alkol verilip bir süre beklendikten sonra kistin tekrar boşaltılmasıdır. Bu yönteme PAİR Tekniği (Ponksiyon-Aspirasyon-Injeksiyon-Reaspirasyon) denir. Eğer aspire edilen kist sıvısı safralı ise sklerozan maddeler kist içine verilmez. Evre 3 için bu teknik daha dikkatli kullanılmalıdır.
b) Evre 4-5 için tedavi cerrahidir.
Günümüzde en çok Laparaskopik yöntem uygulanır. Kist içeriği boşaltılarak kistin tepesi açık bırakılır (unroofing ).

Karaciğer Hemanjiomu ve tedavisi

Hemanjiom içi kan dolu kesecik anlamına gelir. Damar yapısından kaynaklanır. Karaciğerin en sık karşılaşılan iyi huylu tümörüdür. En sık genç kadınlarda görülür. Kesin nedeni bilinmez. Toplumun da ki sıklığı %2- 6 arasındadır.

Hemanjiom en sık karaciğerde görülür. Gerçek kapsülü yoktur. Genellikle tektirler; birden çok olmaları çok nadirdir
Kanama ve kanserleşme riskleri çok küçüktür.Genellikle 5 cm den küçük çaplıdırlar. Çapı 5cm’den büyük olanlara “Dev Hemanjiom” denir.Ultrasonografide “posterior akustik gölge” bulgusu görülmesi tipik olsa da kesin tanıyı göstermez. Kesin tanı anjiografi ile konulur.
Tedavi:
Hemanjiomlar için en sık tercih edilen yöntem cerrahidir.
Genellikle 5cm den küçük hemanjiomlar için tedavi gerekmez.
Cerrahi tedavi daha çok ;
• Hızla büyüme
• Kanserle ayırıcı tanı yapılamaması
• Ttravma risi olanlar (boksör, karete gibi sporcular
• Kasabach-Merritt Sendromu:
dev hemanjiom ile birlikte sistemik koagülopati mevcuttur.Dev hemanjiomlarda aşırı miktarda trombosit biriktiği ve bunun trombosit düşüklüğüne yol açması nedeniyle kanamaya yol açtığı sanılıyor.

Karaciğer adenomları ve tedavisi

Genelde doğurganlık çağındaki genç kadınlarda görülürler. Neden olarak doğum kontrol ilaçlarının rol oynadığına dair ciddi kanıtlar vardır. Adenom için radyolojik olarak tanı koymak güçtür zira adenomlar karaciğerin kendi hücrelerinden köken aldığı için yoğunlukları karaciğer dokusu ile aynı olup karaciğerin diğer selim tümörlerinden farklıdırlar.
• Adenomların yaklaşık %75’i 10cm’den büyüktür.
• Adenomların kapsülü yani bir kılıfları vardır. (hemanjiom ve fokal nodüler hiperplazinin ise gerçek bir kapsülü yoktur)
• Ağrı daha çok adet döneminde görülür ve adet kanaması bitince Sağ üst kadranda hissedilen ağrı sonlanır.
• Kendiliğinden kanama riski %40 gibi yüksek bir orandadır.
• Kanserleşme riski düşük de olsa vardır
Tedavi :
Standart bir tedavi algoritması tartışmalıdır.
Doğum kontrol ilacı kullananlarda ilacın kesilmesi faydalı olabilir.
Gerileme gözlenmiyorsa hepatosellüler kansere dönüşüm riski olduğu için cerrahi önerilir.
Ayrıca büyük olanlarda kanama riski dolayısı ile de cerrahi önerilir. Hamilelerde gerek hormonal, gerekse rahimin yapacağı baskı ile kanama riski yüksek olacağı için erken cerrahi müdehale gerekir. Adenom çevresindeki en az 1cm’lik sağlam karaciğer dokusu ile birlikte çıkarılmalıdır.
Not:
Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin çok sık kullanılması nedeniyle karaciğerde iyi huylu tümör teşhis edilme oranı da artmıştır. Teşhis edilen bu kitlelerin çoğunluğuna tedavi gerekmeyecektir. Ancak hastaların tedirginlik yaşamamaları için öncelikle iyi-kötü huylu ayrımı yapılıdır. Genellikle 10cmden büyük kitleler adenom yada karaciğerin primer kanseri lehinedir. Tanıda sintigrafi ve kanda Alfa fetö protein (AFP) bakılması ayırıcı teşhis için önemlidir. Kontrollerde büyüyen kitlelere biyopsi ve gereğinde cerrahi girişim düşünülmelidir.
Fokal Nodüler Hiperplazi
Daha çok genç kadınlarda rastlantısal olarak görülür. Nedeni bilinmemektedir. Doğumsal bir anomali olarak kabul edilmektedir. Genellikle tektir ve görüntlemede hemanjioma oldukça fazla benzer. Kanama ve kanser riski olmadığı için tedavi edilmesine grek yoktur.

Karaciğer Kanseri (Hepatoselüler Kanser) ve tedavisi

Karaciğerin hepatosit denilen kendi hücrelerinden orjin alan bir kanser tipidir. Kendi hücrelerinden kaynaklandığı için Hepatoselüler Kanser ismi verilmiştir. Siroz ile yakın ilişkili olduğu için İnsanlarda çok sık görülen solid bir kanser türüdür. Daha çok az gelişmiş ülkelerde görülür. Teşhis geç konulduğu için karaciğer kanseri genellikle geç dönemde teşhis edilir.

Karciğer kanseri nedenleri :

• Hepatit B ve C: Karaciğer kanserinde %75-90’ında Hepatit B, %30-75’inde Hepatit C pozitiftir. Dolayısı ile Hepatit B aşısının aynı zamanda Karaciğer kanserine karşı koruyucu olduğu kabul edilmektedir.Zira Hepatit B hastası olmayıp sadece HBsAg (+) olanlarda bile karaciğer kanseri riski 450 kez artmıştır.
• Karaciğer kanserinin %70’inde siroz zemininde gelişir.
• Bazı Aflatoksinler:Hemokromatozis (Karaciğer ve diğer dokularda demir birikimi): Hem siroz, hem de karaciğer kanserine yol açabilir. demir eksikliği olanlarda gereğinden fazla miktar ve sürede demir verilmesi birikime yol açabilir.
• Bazı metabolik hastalıklar karaciğer dokusunda hasar yaparak (wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği, porfiria, gibi) siroz ve karaciğer riskini arttır.
• Doğum kontrol ilaçları karaciğerde adenoma yol açarak karaciğer kanserine neden olabilir.
Karaciğer Kanserinde Tanı :
• Karaciğer kanserinin spesifik bir bulgusu yoktur
• Görüntülemede öncelikle MR kullanılmalıdır. Bilgisayarlı tomografiye göre çok daha duyarlı bir yöntemdir
• Kanda AFP (alfa fetö protein) ve CEA bakılması tanıya yardımcı bir yöntemdir. AFP nin yüksek olması karaciğer kanseri için anlamlı olmakla beraber normal olması karaciğe kanserini ekarte ettirmez.
• Hepatit B yada C saptanması siroz varlığı teşhisi için yardımcıdır
• Tanı güçlüğünde iğne biyopsisi gerekebilir
Tedavi:

• Tedavi edimeyen karaciğer kanserlerinde ortalama yaşam süresi 6-10 kadardır. 5 yıllık yaşam süresi ise %0 dır.
• Karaciğer kanserlerinde en etkili tedavi cerrahidir. Geride tümör kalmayacak şekilde yapılan ameliyatlardan sonra 5 yıllık yaşam süresi %20-40 kadardır.
• Karaciğer nakli sonuçlar daha iyi olup 3 yıllık yaşam süresi % 80 kadardır
.
• Karaciğer kanserlerinde ameliyatın başarısı karaciğer sirozunun şiddeti ile ters orantılıdır.
• Karaciğer kanserlerinde maalesef ameliyat sonrası nüks oranı %80-90 oranındadır
• Ameliyata uygun olmayanlarda sadece kemoterapi ile 5 yıllık yaşam süresi %15 kadardır
• Normal karaciğer hücreleri % 80 oranında portal ven, %20 hepatik arter yolu ile olurken, karaciğer kanserinde ise bunun tersi durum sözkonusudur. Ameliyat için uygun olmayan olgularda Transarteriyal kemoembolizasyon (TAKE- böylece tömürü besleyen damar tıkanarak tedavi amaçlanır), kemoterapi, radyofrekans, alkol enjeksiyonu gibi yöntemler kullanılmaktadır.

Karaciğere yayılan kanserlerin tedavisi (metastatik karaciğer tümörleri)

– Vücudumuzdaki karaciğer dışı kanserlerin karaciğere metaztaz yapma oranı %50 civarındadır. Karaciğere en sık metastaz oranı ise %75 oranında kalın bağırsak(kolorektal) sisteminden olur. Bunun asıl nedeni bu organların venöz drenajının Vena Porta yolu ile doğrudan karaciğere olmasındandır. İkinci sırayı ise Nöroendokrin tümörler alır. Kolorektal ve nöroendokrin tümörler karaciğere nokta metastazları yaparlar, yani; o sırada diğer dokularda ya da peritonda metastaz yoktur. Oysa mide, pankreas, safra kesesi ve safra yolları tümörleri karaciğere metastaz yaptığında aynı anda hem lokal olarak çevre dokulara, hem de diğer uzak organlar ve peritona da metastaz yapmışlardır. Dolayısıyla bunlar için artık karaciğer metastazektomisinin bir anlamı yoktur. Nitekim, başka organ ya da periton metastazı yapmış kolorektal ve nöroendokrin tümörlerde de karaciğer metastazektomisi kontrendikedir.
- Metastazik karaciğer tümörleri üç grupta incelenir. Bu gruplandırmanın amacı, her grubun tedavi yaklaşımlarının ve tedaviden görülen yararların farklı olmasıdır.
a- Kolorektal Kanser Metastazları
– Kolon kanseri metastazları, V.Porta yoluyla olur. Kolorektal kanserli hastaların neredeyse %50’sinde karaciğer metastazı oluşur.
Tedavi :
En etkili tedavi şekli cerrahidir. Başarı karaciğerdeki metaztazların sayısına ve metaztazların karaciğerin hangi bölgesine olduğuna bağlıdır.
Tedavi edilemeyen karaciğer metaztazlarında 5 yıllık yaşam süresi % 0 dır.
Ameliyat ile 5 yıllık yaşam süresi ise %25-30’dur.
Metastazların 1cm’lik sağlam çevre dokuyla birlikte çıkarılması çoğu zaman yeterlidir.
Metastazektomi sonrası nüks gelişen olguların tedavisi; tekrar metastazektomidir.
Karaciğer metastazlı bir olguda, eğer hastanın genel durumu uygunsa metastazektomi ve kolon rezeksiyonu aynı seansda yapılabilir.
b-) Nöro-Endokrin Tümör Metastazları
• Karaciğere en sık metastaz yapan ikinci tümörlerdir
• En önemli olanları; Karsinoid tümörler, pankreas adacık tümörleri (insülinoma, Gastrinoma…) ve Wilms tümörüdür.
• Nöroendokrin tümörler için cerrahi girişim endikasyonu kolorektal tümörlerden çok daha geniş tutulmalıdır. Çünkü nöroendokrin tümörler de kolorektal kanserler gibi karaciğere nokta metastazı yaparlar. Bu yüzden metastazektomiler yaşam süresini ciddi oranda etkiler.
• Karaciğere metaztaz yapmış nöroendokrin tümörler çoğunlukla fonksiyonel oldukları için kemoterapiye iyi cevap vermezler. Bu yüzden nöroendokrin tömür metaztazlarında hem primer tümörü, hem de karaciğer metaztazlarını ameliyat ile çıkarmak gerekir.
c-) Non-Endokrin Tümör Metastazları
• Non-endokrin tümörlerin karaciğer metastazlarında genel kabül metastazektominin yaşam süresini arttırmadığı ve dolayısı ile gereksiz olduğudur.
• En sık, Mide kanseri, Meme kanseri ve Malign Melanom metaztaz yapar.
• Mide metastazları genelde direk implantasyon yoluyla olur
• Meme metastazları genelde lenf yolu il olur
• Melanom metastazları ise genelde arteriyel yolla olur

Doç.Dr.Feyzullah Ersöz’e Sorun !