Estetik Safra Kesesi Ameliyatı Nedir ?

Estetik safra kesesi ameliyatında karın içine  bikini bölgesinden girilerek (kasık alanı) ameliyat yine kapalı yöntem ile gerçekleştirilir.

Estetik safra kesesi yöntemini dünyada ilk uygulayan ve tanıtan kişi Prof. Dr. Feyzullah Ersöz  olmuştur ve yöntemin tarifi  (Laparoscopic cholecystectomy on the bikini line for invisible scar)2011 yılında  “Surg Laparosc Endosc Percutan Tech” Dergisi’nde yayımlanmıştır.

ESTETİK SAFRA KESESİ AMELİYATIN AVANTAJLARI

  • İzlerin tamamı bikini bölgesin de yani iç çamaşırı altında kalır
  • Daha az ağrı hissedilir
  • Daha az oranda ameliyat sonrası fıtıklaşama görülür

ESTETİK SAFRA KESESİ AMELİYATIN DEZAVANTAJLARI

  • İleri düzeyde laparaskopik cerrahi deneyim gerektirir
  • Aşırı kilolu ve çok uzun boylularda daha güç uygulanır

 

Sıkça sorulan Sorular

Safra Nedir ?

Safra yapısal olarak su, safra tuzları, elektrolitler( sodyum, potasyum, klor,kalsiyum), proteinler, yağlar ve safra pigmentinden oluşuşan sarımsı bir sıvıdır.

Primer safra tuzları kolat ve kenodeoksikolat karaciğerde kolesterolden sentez edilir. Safra tuzları taurin ve glisin ile konjuge olduktan sonra  sindirimi gerçekleştirirler. Konjuge safra tuzlarının %80’ni terminal ileumdan emilerek tekrar karaciğere taşınır. Kalan %20’lik kısmı ise bağırsakta bakteriler tarafınca dekonjuge edilerek sekonder safra tuzları olarak adlandırılan deoksikolat ve litokolat’a dönüşür. Bunların da büyük kısmı kalın barsaktan emilerek karaciğerde tekrar konjuge edilerek safraya akıtılır. Sonuçta safra asit havuzunun tuzları %95 oranında yeniden kullanılır. Bu döngüye enterohepatik sirkülasyon adı verilir. Dışkı ile atılan ise safranın %5lik bölümüdür. Safraya sarı rengi  rengini veren madde hemoglobinin yıkım ürünü olan bilirubindiglukronit’tir.  Bilurubinin yoğunluğu kana  göre 100 kat fazladır. Bağırsağa gelen bilurubin bakteriler tarafından ürobilonejene dönüştürülür ve az bir kısmı tekrar emilir.

Safra kesesi nedir ve ne işe yarar ?

Safra kesesi karın içimizde arka yüzü karaciğere yapışık olan  armut benzeri bir torbaya benzetilebilir. Boyutları değişken olmakla beraber ortalama 7-10cm ölçülerinde olup 50ml kapasiteye sahiptir. Safra kesesi anatomik olarak Fundus, korpus, infindibulum (hartman poşu) ve boyun olmak üzere 4 anatomik bölümden oluşur. Fundus bölümü karaciğer sınırlarını taşan kısımdır. Karaciğere yapışık olan kısımları hariç karın zarı denilen periton ile örtülüdür. Sindirim sistemindeki diğer yapılardan farklı olarak muskularis mukoza ve submukozaya sahip değildir.

Safra kesesini temel görevi karaciğerin günde yaklaşık yarım ila bir litre kadar ürettiği safrayı depolaması, konsantre etmesi ve gerektiğinde   bağırsağa boşaltmasıdır. Safranın temel görevi incebağırsakta yediğimiz yağların sindirimini  ve emilimini sağlamaktır. Safra içindeki ana yağlar kolesterol ve fosfolipidlerdir.

Açlık halinde karaciğerden  salgılanan safranın %80’ni safra kesesinde depo edilir. Bunu safrayı karaciğerden ilk üretimine göre neredeyse 10 kat konsantre etmek suretiyle gerçekleştirir. Zira safra kesesinin iç yüzeyindeki mukoza; vücuttaki en yüksek emilim yeteneği olan mukoza özeliğindendir. Yemek yeme ile birlikte safra bağırsağa akar ve sindirime yardımcı olur.

Safra taşı nedir ve neden oluşur ?

Safra taşları; safra içindeki çözünür  madde kalıntılarının çökelmesi sonucu oluşur. Safrayı oluşturan en önemli çözünürler bilurubin, safra tuzları, kolesterol ve fosfolipidlerdir. Safra taşları Temel olarak kolesterol oranlarına göre kolesterol ve pigment taşları olmak üzere ikiye ayrılır.

Genel olarak safra taşlarının %80’ni kolesterol, %20’si siyah pigment taşlarından oluşur.

Kolesterol Taşları:

Pür kolesterol taşı görülme oranı nadir  olup tüm taşların % 10’nundan azdır.Daha çok düzgün kenarlı ve tek büyük taş şeklinde görülürler.

Diğer kolesterol taşları ise değişik oranda pigment ve kalsiyum içermekle beraber toplam ağırlık olarak kolesterol oranı  her zaman % 70’ten fazladır. Bu tip taşlar ise çoğunlukla  fazla sayıda, sert yüzeyli yada düzensiz olup değişik boyutlarda olabilirler. Hem saf hem de karışık olan kolesterol taşlarının oluşumundaki ortak özellik safranın kolesterol bakımından oldukça doygun hale gelmesidir. Hemen her zaman safra kesesinde oluşurlar.

 

Pigment Taşları:

Pigment taşları içerdikleri yoğun miktardaki kalsiyum bilirubinat  varlığı nedeni ile koyu renkli  olup % 20’den  daha az kolesterol içerir. Siyah pigment taşları genellikle küçük, kırılgan  ve bazen de çıkıntılıdır. Bu taşların oluşumundaki en önemli neden orak hücreli anemi, herediter sferisitoz gibi kan hastalıkları ve sirozdur. Kolesterol taşları gibi hemen her zaman safra kesesinde oluşurlar.

Kahve renkli pigment taşları ise genellikle 1cm den küçük sarı-kahve renkli, yumuşak ve ezilebilir özelliktedirler. Genellikle safra durgunluğuna bağlı sekonder  bakteriyel enfeksiyonlara bağlı oluşurlar. Taşın ana yapısı çökelmiş  kalsiyum bilirubinat ile karışık   ölü bakteriyel parçacıklardır. Bu tip taşalar hem safra kesesinde hem de safra yollarında oluşabilir. Kahverenkli taşlar daha çok paraziter enfeksiyonların sık görüldüğü Asya ülkelerinde ki insanların safra yollarında görülür.  Batı toplumlarında ise daha çok biliyer darlıklara sekonder olarak primer safra yolu taşı olarak görülürler.

Safra taşları nasıl teşhis edilir ?

En önemli tanı yöntemi ultrasonografidir.

Bu yöntem uygulanması kolay ve ağrısızdır. Hastaları radyasyona maruz bırakmaz. Yöntemde çok yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılır. Karın içindeki  farklı doku tiplerinden farklı yansımalar  ile teşhis konulur. Safra kesesindeki taşlar ses dalgalarını tamamen yansıttıkları için kolaylıkla saptanabilirler.

Ultrason ile sadece taşlar değil safra kesesinin duvar kalınlığı, karın içinde sıvı olup olmadığı, karaciğer ve pankreas gibi organlarda sorun olup olmadığı kolaylıkla anlaşılabilir.

Diğer yöntemler;

  • Oral Kolesistografi
  • Bilier Sintigrafi
  • Bilgisayarlı Tomografi
  • PerkütanTranshepatikKolanjiografi
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
  • Endoskopik RetrogratKolanjiografi
  • Endo– Ultrasonografi
Safra taşları hangi durumlarda ve kimlerde daha sık görülür ?

Safra taşı hastalığı sindirim sistemini en çok etkileyen hastalıkların başında gelir. Yapılan otopsilerde safra taşı görülme sıklığı %11-36 civarındadır. Kadınlarda erkeklere göre 3 kat fazla görülür. Safra taşı olanların 1. Derece akrabalarında risk 2 kat fazladır. Pek çok hastada safra taşları ömür boyunca belirti vermeyebilir.

Aşağıdaki durumlarda safra taşı oluşma olasılığı artar;

  • Obezite,
  • Hızlı kilo verme
  • Gebelik,
  • Beslenme şekli,
  • Mide ameliyatları,
  • Hereditersferisitoz,
  • Orak hücreli anemi,
  • Talesemi,
  • Crohn hastalığı,
  • Terminal ileum rezeksiyonu
Safra taşları ne gibi sorunlara yol açar ?

Safra taşları çoğunlukla sorun oluşturmamakla beraber bir kez sorun oluşturmaya başlarsa bunun tekrarlama olasılığı  oldukça yüksektir. Hiçbir sorun oluşturmayan safra taşı olan hastaların %3’ü her yıl sorun çıkarırken, bir kez bile sorun çıkaran hastaların ise her yıl  %5’i  çok ciddi sorunlar çıkarmaya başlar.

Safra taşlarının neden olduğu sorunlar 5 ana başlıkta incelenir.

Kronik Kolesistit:

Hastalardaki ana semptom ağrıdır. İlk yarım saat şiddetli olan ağrı 1-6 saat sürebilir. Ağrı ani başlar ve karnın sağ üst tarafındaki kaburgaların altında hissedilir. Sağ yana ve sırta vurabilir. Tipik şekilde yağlı bir yemekten sonra başlar. Geceleri daha sık görülür. Bulantı sıktır bazen kusmada olur. Ağrı geçinde fizik muayene bulguları tamamen normale döner. Ağrı periyodik olarak tekrar eder. Teşhis için  altın standart yöntem ultrasonografidir.

Tedavi:

Soruna neden olan safra taşları ameliyat edilmelidir. Ameliyat elektif koşullarda yapılmalı ameliyata kadar geçecek sürede de  hastalar yağlı yemeklerden , çikolata ve yumurtadan uzak durmalıdırlar.  Laparaskopikkolesistektomialtın standart cerrahi yöntemdir.

Akut Kolesistit:

Akut kolesistit %90-95 oranında safra taşlarına bağlı gelişir. Süreci genellikle safra taşının safra kesesi kanalını tıkaması tetikler . Hastaların %80’ninde kronik kolesistit hikayesi vardır. Hastalık bilier kolik atağı şeklinde başlar fakat bilier kolikten farklı olarak ağrı birkaç gün geçmez. Ağrı karnın sağ üst kadranı ve epigastriumdadır. Sırta yayılabilir. Hasta hareket ettiğinde  ağrısı artar. Ateş, bulantı ve kusma olabilir. Hastalarda hafif orta derecede lökosit yüksekliği (1200-1500 hücre/mm3) görülür.  20000’nin üzerindeki lökosit değerleri safra kesesinin gangrene olduğu yada delinmiş olabileceğini düşündürür. Kolanjit denilen safra yolları enfeksiyonu da gelişir. Bazen hafif derecede sarılık görülebilir.

Teşhis ultrasonografi ile konur.

Tedavi:

Akut kolesititli hastalar öncelikle serum, antibiyotik ve ağrı kesiciler ile tedavi edilir. Safra kesesinin laparaskopik(kapalı ameliyat) ameliyat yöntemi ile   alınması hastalığın asıl tedavisi olmakla beraber ameliyat zamanlaması tartışmalıdır. Ameliyat için en  çok tercih edilen zaman hastalık başladıktan sonraki  ilk üç gün yada  hastalığın başlangıcından  6-12 hafta sonradır.  . Hastaların yarısı ilaç tedavisine cevap vermeyebilir. Bu gibi durumda ameliyat tercih edilmelidir. Cerrahiyi kaldıramayacak durumda olan hastalarda ise tedavi peruktan kolesistostomi denilen safra kesesinin içine ultrason altında  ince bir kateter sokulması yardımı ile yapılır. Böylece safra kesesindeki iltihap boşaltılarak enfeksiyonun düzelmesi amaçlanır.

 

Koledokolityazis:

Koledok ana safra yolu olarakta bilinir. Safra kesesi koledoğa ince bir kanal yolu ile bağlanır. Safra kesesinde taş olanların yaklaşık %6-12’sinde koledok taşları da görülür. Yaş artıkça özellikle 60 yaş üzerinde bu oran %25’lere çıkar. Koledok taşları çoğunlukla batı toplumunda safra kesesinde oluşan taşların koledoğa düşmesi ile  sekonder mekanizma ile oluşurken,  Asya ülkelerinde ise koledok içinde primer olarak meydana gelir. Primer taşlar çoğunlukla kahverengi pigment , sekonder taşlar ise kolesterol taşlarıdır.Primer koledok taşlarının safra yolu darlıkları ve enfeksiyon durumunda   oluşum sıklığı artmaktadır.

Koledok taşları tesadüfen saptanabilir. Bazen tıkanmaya bağlı sarılık, kolanjit yada safra taşı pankreatiti şeklinde klinik bulgu verebilir.

Manyetik Rezonans kolanjiografi (MRK) koledok taşlarını gösteren en önemli tanı yöntemidir. MRK ile koledok taşı saptananlarda ileri tanı ve tedavi Endoskopik Retrograd Kolanjio pankreatikografi (ERCP) ile yapılır. ERCP ile endoskopik olarak ağız yolu ile ana safra kanalına girilir ve koledok içindeki taşlar çıkartılabilir. Taşların çıkarılamadığı durumlarda koledok içine stent yerleştirilebilir. ERCP ile çıkarılamayacak kadar büyük koledok taşları ameliyat yardımı ile çıkarılabilir. Koledok taşları çıkarıldıktan sonra uygun zamanda laparaskopik kolesistektomi yapılmalıdır.

 

Kolanjit:

Kolanjit; karaciğer ve safra yollarında steril olan safranın safra yolu darlıklarına bağlı olarak ciddi bakteriyal kontaminasyonu sonu oluşan ve hayatı tehtid edebilecek kadar ciddi septisemiye yol açan klinik bir tablodur. Safra kültüründe bakteriyel üreme sık olup en çok üreyen mikroorganizmalar, Ecoli, Klebsiella, Bacteriodes fragilis

Kolanjit  nedenleri;

  • Koledok taşları
  • İyi huylu darlıklar
  • Kötü huylu darlıklar (kanserlere bağlı)
  • Parazitler
  • Safra yolundaki stentler

 

Hastalığın en önemli klinik belirtileri Charcot triadı olarak bilinen ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısıdır. Bu bulgula hastaların büyük kısmında görülür. Renaud pentadın da ise ateş, sarılık, karın ağrısı, sepsis ve nörolojik bulgular olur. Stenti olan hastalarda sarılık daha nadir görülür.

 

Teşhis ve Tedavi:

Bilurubin yüksekliği, lökositoz, alkalenfosfataz ve transaminazyükseliği sık görülür. Ultrason tanıya yardımcı olabilir. Kesin tanı Endoskopik Retrograd Kolanjio pankreatikografi (ERCP) ile yapılır. ERCP nin olmadığı yada başarılı olmadı durumlarda safra yoluna karın dışından girilir. İşlemin adı ‘transhepatik peruktan kolanjiografi’  (PTK) dir.  Hem ERCP hem de PTK  enfekte olmuş safranın drenajını, darlığın sevyesini, stent yerleştirilmesine , kültür alınmasına olanak sağlar. ERCP ile varsa taşlar da çıkarılabilir. Tedavide ilk yapılması gereken damar yolu ile uygun antibiyotik ve sıvı verilmesidir. Hastaların yaklaşık %20’sinde tedaviye yanıt alınamadığı için acil bilier dekompresyon yapmak gerekebilir.

Koledok taşları ve periampüller bölge tümörlerine en iyi yaklaşım ERCP olup Sfinterektomi, taş çıkarılması ve stent yerleştirilmesine imkan sağlamış olur.

Proksimal darlıkları olanlarda, bilio enterik anastomoz darlığında veya ERCP’nin başarısız olduğu durumlarda PTK yapılmalıdır. ERCP ve PTK’nın yapılamadığı durumlarda açık cerrahi işlem ile T tüp drenaj uygulanmalıdır. Kolanjitli hastalarda  ölüm oranı %5’ten yüksektir. Böbrek, karaciğer ve kap ve kanserli hastalarda oran çok daha yüksektir

 

BilierPankreatit:

Koledok içindeki taşlar bazen akut pankreatite de yol açabilir. Pankreatit gelişimine genellikle pankreas kanalına oturan  yada ampulla bölgesinden geçen taşlar neden olur. Ultrason yada MRK de safra taşı olanlara ERCP işlemi yapılmalıdır. Sfinterktomi, ve taş çıkarılması pankreatiti genellikle sonlandırır. Safra kesesinde taş saptanmış ise pankreatit biraz düzelince kolesistektomi yapılmalıdır.

Safra taşı olmadan safra kesesi iltihabı neden olur ?

Safra kesesinde iltihap yani enfeksiyon oluşması bazen taşlar olmadan da gelişebilir. Bu duruma akalküloz kolesistit  yani taşsız kolesitit denir. Akalküloz kolesistit  tipik olarak daha çok yoğun bakım ünitesinde yatan  hastalarda gelişir.

Nedeni bilinmemekle beraber safra stazı ile beraber iskeminin akalküloz kolesistite yol açtığı sanılmaktadır. Bilinci açık olanlarda belirtiler akut taşlı kolesistite benzer olmasına rağmen bilinci kapalı olanlarda bulgular siliktir. Yüksek ateş ve lökosit ile birlikte alkalen fosfataz ve bilurubin yüksekliği akalküloz kolesistiti akla getirmelidir. Tanı için ultrasonografi çok faydalıdır. BT ve sintigrafide tanı için kullanılan diğer yöntemlerdir.

Tedavi:

Perkütankolesisttostomi yani safra kesesi içeriğinin ince bir hortum ile ameliyatsız  boşaltılması %90 oranında fayda sağlar. Düzelme olmaz ise açık yada laparaskopikkolesistektomi yapmak gerekir.

Safra yollarının nadir görülen hastalıkları.

Bilier Kistler:

Koledok kisti olarak bilinir. Kistler karaciğer dışındaki ve/veya karaciğer içindeki safra yollarında görülebilir. Konjenital bir hastalık olup çok nadir görülür(100.000/1). Neden tam olarak bilinmemektedir.

Kistler Beş tipe ayrılır;

  • Tip 1: %50 oranında görülür.Koledoğun fuziform şekilde kistleşmesidir.
  • Tip2: %5 oranında görülür. Koledoğun baloncuk şeklinde  kistleşmesidir
  • Tip3: %5-10 arasında görülür. Duodenum duvarı içindeki safra yolu genişlemiştir.
  • Tip4: % 20-30 oranında görülür. Tip4a da hem intrahepatik hem de ekstrahepatik safra yolu etkilenirken, Tip4b de sadece sadeceekstrahepatik safra yolu etkilenir.
  • Tip 5: %1 oranında görülür. Karaciğer içindeki safra yollarında kistler görülür.

 

Tedavi:

Koledok kisti olan erişkinlerde kolanjiokarsinom ihtimali %15 gibi yüksek bir oran olduğu için tedavi edilmeleri gerekir.

Tip1,2 ve 4 için safra kesesi ile birlikte ekstrahepatik safra yolu eksizyonu ve Roux-En-Y hepatikojejunostomi en uygun tedavi seçeneğidir. Tip 5 için ek olarak karaciğer rezeksiyonları gerekebilir. Tip3 için ise ERCP ile sfinterektomi yapmak yeterli olabilir.

 

SklerozanKolanjit:

Sklerozankolanjit; hem karaciğer içindeki he de karaciğer dışındaki safra yollarının yangısına bağlı  safra yolunda darlıklara yol açan klinik bir tablodur. Bu darlıkların nedeni bazen safra yolu taşlarına, önceki safra yolu ameliyatlarına ve bazı toksik ajanlara bağlı geliştiği için bu durum sekonderkolanjit olarak adlandırılır.

Darlığa neden olan herhangi bir organik neden bulunamıyorsa primersklerozankolanjitten söz edilir. Primersklerozankolanjitli hastaların 2/3’ünde ülseratif kolitte görülür. Bazen de rideltiroiditi ve retroperitonealfibrozis te görülür. Neden genellikle otoimmunitedir. Kolanjokarsinom gelişme riski %10-20 kadardır. Kolanjokarsinomsklerozankolanjitin şiddeti ile orantılı olmayıp  hastalığın değişik aşamalarında görülülebilir.

Hastalık erkeklerde kadınlardan iki kat daha sık görülür. Ortalama başvuru yaşı 30-45 yaşlar arasıdır. Hastalar en sık aralıklı sarılık, kilo kaybı, yorgunluk ve karın ağrısı ile doktora başvururlar.Ülseratif kolit için yapılan kolektominin hastalığın seyrinde etkisi yoktur. Primerkolanjit tanısından sonra hastalar genellikle karaciğer yetmezliğinden dolayı 10 yıl içinde kaybedilirler.

 

Teşhis ve Tedavi:

ERCP ile karaciğer içi ve dışındaki safra yollarında çok sayıda darlık ve genişleme tipiktir. Karaciğer biyopsisi tanı koydurucu olmamakla beraber fibrozisin şiddetini ve siroz oluşumunu gösterebilir. Hastalığın bilinen medikal tedavisi yoktur. Gelişen darlıklara uygun ise dilatasyon ve stent konulabilir.

İlerlemiş sklerozankolanjitin tek tedavisi karaciğer naklidir. Nakilden sonra 5 yıllık yaşam %85 kadardır. Nakil yapılan hastaların %10-20’sinde hastalık tekrar edebilir. Bu hastalara yeniden karaciğer nakli gerekebilir.

 

OddiSfinkter Darlığı:

Oddisfinkteri ana safra ve pankreas kanallarının sıvılarının ortak bir şekilde ince bağırsağa akıttıkları kısımdır. Bu sfinkterininflamasyonuna bağlı kas  hipertrofisi ve fibrozisi gelişebilir. Aralıklı bilier tip ağrı ve  anormak karaciğer fonksiyon testleri teşhis için yardımcıdır. Endoskopik sfinterktomi tedavi edici yöntemdir.

 

Safra Yolu Darlıkları:

Pek çok neden olmakla beraber en önemlisi safra kesesi ameliyatlarına bağlı oluşan safra yaralanmalarına bağlıdır. Diğer nedenler arasında koledok taşları, akut kolanjit, mirizzi sendromu (safrakesesindeki taşın ana safra yolunu daraltması durumu), kronik pankreatite bağlı gelişen fibrozis.

Bilier darlıklar tedavi edilmez ise tekrarlayıcı kolanjite, sekonderbilier siroza ve portal hipertansiyona yol açabilir.

 

Teşhis ve tedavi:

Hastalar da en sık kolanjit atakları meydana gelir. Bazen kolanjit olmadan sarılık gelişebilir. Alkalenfosfataz çoğunlukla yüksektir. Ultrason ve BT teşhiste yardımcı olabilir. PTK ve ERCP ile darlığın seviyesi tesbit edilebilir ve stentler ile düzelme sağlanabilir.

Standart tedavi ise, distal koledok darlıklarında koledokoduodenostomi tercih edilirken proksimal darlıklarda ise Roux-en-Y koledokojejunostomi veya hepatikojejunostomi yapılır. Başarı %90 oranındadır.

Safra kesesi taşları kansere yol açar mı ?

Safra kesesi kanserlerinin yaklaşık %90’nında safra taşı var olmakla beraber safra kesesinde taş olanların 20 yılda kanser oluşma ihtimali %0.5 kadardır. Neden tam olarak bilinmemekle beraber  safra kesesindeki taşların sürekli irritasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Üç cm den büyük taşların kansere yol açma olasılığı 10 kat daha fazladır. Safra kesesindeki taşları sorun yaratan hastalarda kanser görülme oranı sesziz taşlara göre daha yüksektir. Safra kesesindeki 10mm den büyük poliplerin kanserleşme ihtimali daha yüksektir. Duvarı kireçlenmiş safra keselerinin kanser olma olasılığı %20 civarında olup mutlaka ameliyat gerektirir.

Koledok kistlerinde safra yollarından çok safra kesesinde kanser gelişimi görülür. Sklerozankolanjit, anormal pankreatikobilier  kanal ve nitrozamin gibi bazı karsinojenlere maruz kalma safra kesesi kanseri ihtimalini arttırır.

Safra kesesi nedeniyle ameliyat edilen hastaların yaklaşık  %1’inde tesadüfi safra kesesi kanseri görülür. Otopsi çalışmalarında rastlanma oranı %0.4 kadardır. Erken evrede tesadüfen yakalanan kanserler dışında safra kesesi kanserleri oldukça kötü seyirli olup ortalama 5 yıllık yaşam süresi %5 kadardır.

Safra kesesi kanserlerinin %90’nı adenokarsinomdur. Yayılım lenfatik, venöz drenaj ve direkt karaciğer yayılımı ile olur. Önce sistik kanal lenf noduna (calot) sonra perikoledokal, hilier, pankreatik, duodenal, periportal, çöliak arter lenf nodlarına yayılım olur. Karaciğerde ise en sık segment 4 ve5’e yayılım saptanır.

Safrakesesi kanserleri tanı anında %25 oranında safra kesesi içinde sınırlı iken %35 oranında bölgesel lenf nodlarına ve %40 uzak metastaz görülür.

 

Teşhis ve Tedavi:

Hastalığın belirtileri genellikle safra kesesi taşlarına bağlı oluşan belirtilerden farklı değildir. Hastaların yarıdan çoğunda ameliyat öncesi tanı konulamaz. Labaratuvar testleri tanı için yardımcı değildir. Ultrasonografi ile safra kesesi kanseri saptama duyarlılığı %70-80 kadardır. BT,MR ve PTK tanı için yardımcı olabilir.

En önemli tedavi cerrahidir.

  • Safra kesesinin kas tabakası ile sınırlı (T1) tümörlerine basit kolesistektomi yeterli tedavidir ve 5 yıllık yaşam %100 dür.
  • Tümör perimusküler bağ dokusunu serozayı aşmadan veya karaciğere ulaşmadan invaze etmiş ise (T2 tümörler) genişletilmiş kolesistektomi yapılmalıdır. Genişletilmiş kolesistektomi demek karaciğer segment 4a ve segment 5’in rezeksiyonu ve yukarıda söz edilen lenf bezi diseksiyonundan ibarettir. Hastaların yarısında lenf nodu tutulumu pozitif olduğu için T2 tümörler için lenf nodudiseksiyonu oldukça önemlidir.

T2 evresindeki  tümörler için basit kolesitektomi (safra kesesinin çıkarılması) ile 5 yıllık yaşam süresi % 25-40 iken genişletilmiş kolesitektomi ile bu süre %70 kadardır.

  • Serozayı taşmış veya karaciğer ve diğer organlara yayılmış T3 ve T4 tümörler de intraperitoneal ve uzak metaztaz yok ise genişletilmiş sağ hepatektomi (segment4,5,6,7,8) ile 5 yıllık yaşam yaşam süresi %20-50 ye uzatılabilir.
  • Ancak uzak metastazı olanlarda yaşam süresi 1-3 ay kadardır.
- Safra yolu kanserleri (kolanjiokarsinom)

Kolanjiokarsinom olarak adlandırılan safra yolu kanserleri toplumda yılda yaklaşık 100.000 de 1 oranında görülür. Ortalama yaş 50-60 civarıdır. Kolanjiokarsinom safra yolunun bulunduğu her kısımda görülebilmekle beraber %60 oranla en sık  hepatik bifurkasyon denilen karaciğerden gelen safra yolunun birleşim kısmında yerleşir.

Kolanjiokarsinom en önemli patogenezbilierstaz denilen safranın durağanlaşması, taş ve enfeksiyona yol açan nedenlerdir.

Kolanjiokarsinom riski sklerozankolanjit, koledok kisti, hepatolityazis, ülseratif kolit, biloenterikanastomozlar, tifo taşıyıcılığı ve Chlonorchis’e bağlı safra yolu enfeksiyonları nedeniyle artar.

Safra yolu kanserlernin %95’i adenokarsinom olup yaklaşık 2/3’ü perihiler bölgeye yerleşir. Bu kısımda yerleşen kanserlere Klastkin tümörü de denir. Klastkin tümörleri anatomik yerleşime göre BsmuthCorlettesınıflandırması vardır.

 

Bismuth sınıflaması:

  • Tip 1: Ortak hepatik kanal ile sınırlıdır
  • Tip2: Tömür bifurkasyona yerleşmiş ancak intra hepatik safra yollarına yayılmamıştır
  • Tip3a ve Tip3b: Sağ yada sol sekonder intra hepatik safra yolu tutulumu vardır
  • Tip4: Her iki sekonder safra yolu tutulmuştur

 

Teşhis ve Tedavi:

Hastaların en önemli başvuru sebebi ağrısız sarılıktır. Kolanjit başvuru esnasında %10 görülür. Kaşıntı, ağrı, iştahsızlık ve kilo kaybı olabilir. Kaşıntı bazen bezdirici olabilir.

Spesifik labaratuvar bulgusu olmamakla beraber yüksek alkalenfosfataz (ALP) ve GGT daha asemptomatik kolanjio karsinomlar için bile önemli bir belirteç olabilir.

USG ve BT de tümörün görülmesi oldukça güçtür. En önemli tanı aracı anatomik olarak safra yolunu en iyi gösteren kolanjiografidir. MRK’ de önemli katkı sağlar.

Çok ilerlemiş olgular dışında teşhisin biopsi ile konulması oldukça güçtür. PTK ile rezektabilitenin en önemli kriter olduğu proksimal yayılımı ortaya konabilir.

Safra yolu kanserinin tek etkili tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Metaztaz ve lokal olarak tümör çıkarılabilecek gibi değil ise cerrahi deneyimli cerrahlar tarafından mutlaka denenmelidir. Rezeksiyon yapılamayanlara karaciğer segment 2-3’e veya sağ duktushepaticusa R-Y hepatikojejunostomi yapılabilir.  Damarsal tutulumun olmadığı Bismuth Tip1 ve Tip2’ ye tümör eksizyonu, kolesistektomi, portal lenfadenektomi ve bilateral R-Y hepatikojejunostomi yapılmalıdır. Tip3a ve 3b için sağ veya sol karaciğer lobektomi yapılmalıdır. Tümör kaudatlobuda sıklıkla tuttuğu için bu lobda rezeke edilir.

Distal safra yolu tömürlerinde ise  whiple prosedürü en uygunudur. Cerrahi esnasında unrezaktabl hastalara Y hepatikojejunostomi, kolesitektomi ve gastrojejunostomi uygun seçenek olabilir.

Tanı esnasında unrezaktabl olduğu düşünülen proksimal tümörlü hastalara drenaj kateteri veya stent koyulabilir. Distal safra yolu tömürlerine ise ERCP yardımı ile stent denenmelidir.

Kolanjiokarsinomun tedavisinde Adjuvan kemoterapinin etkinliği gösterilememiştir. Rezeksiyona uygun olamayan hastalara 5FU, Mitomicin ve doksrubicin ile kombine tedaviler yapılabilir.

Tedavi sonuçları:

  • Ameliyat edilebilenlerde 5 yıllık sağ kalım oranı %10-30 arasında olmakla beraber cerrahi sınırı negatif olanlarda bu süre %40 dolaylarındadır.
  • Donanımlı merkezlerde perihiller kolanjio karsinomlarda ameliyat mortalitesi %6-8 civarıdır.
  • Distal kolanjio karsinomlar için için rezektabilite sonrası 5 yıllık sağ kalım oranı %30-50 kadardır.
  • Ameliyat sonrası nüks için en önemli risk faktörü pozitif cerrahi sınır ve pozitif lenf nodlarıdır.
  • Hastalığın Nüks etmesi durumunda tedavi için cerrahi yeniden önerilmez.
  • Rezeksiyon yapılamayanlarda yaşam süresi  ortalama 6 aydır.
Estetik Safra Kesesi Ameliyatları nasıl yapılır ve riskleri nelerdir ?

Safra kesesi ameliyatları geçmişte açık cerrahi şeklinde yapılırken günümüzde neredeyse  standartlaşmış  laparaskopik  yöntem ile ( kapalı ameliyat)  ile yapılmaktadır. Standart  yöntem de karın içine giriş delikleri  göbeğin alt kısmı ve üst karın bölgesine yapılan 5mm ile 10mm arasındaki birkaç kesi yerinden gerçekleştirilir. Karın içi CO2 gazı ile şişirilip bir kamera  eşliğinde safra kesesi içindeki taşlar ile birlikte karın dışına çıkarılır. Yani sadece safra kesesi taşları  çıkarılmaz.

Estetik safra kesesi ameliyatında ise karın içine  bikini bölgesinden girilerek (kasık alanı) ameliyat yine kapalı yöntem ile gerçekleştirilir.

Estetik safra kesesi yöntemini dünyada ilk uygulayan ve tanıtan kişi Prof. Dr. Feyzullah Ersöz  olmuştur ve yöntemin tarifi  (Laparoscopic cholecystectomy on the bikini line for invisible scar)2011 yılında  “Surg Laparosc Endosc Percutan Tech” Dergisi’nde yayımlanmıştır.

 

          ESTETİK SAFRA KESESİ AMELİYATIN AVANTAJLARI

  • İzlerin tamamı bikini bölgesin de yani iç çamaşırı altında kalır
  • Daha az ağrı hissedilir
  • Daha az oranda ameliyat sonrası fıtıklaşama görülür

 

           ESTETİK SAFRA KESESİ AMELİYATIN DEZAVANTAJLARI

  • İleri düzeyde laparaskopik cerrahi deneyim gerektirir
  • Aşırı kilolu ve çok uzun boylularda daha güç uygulanır

 

Safra kesesi ameliyatına bağlı riskler genel ve spesifik olmak üzere ikiye ayrılabilir.

Genel riskler tüm ameliyatlara bağlı gelişen anesteziye ve kişinin sağlık durumuna bağlı olarak gelişebilir. 

Akciğer enfeksiyonu, emboli, yara yeri enfeksiyonu gibi genel riskler yanında kapalı ameliyatlara özgü mide, barsak ve damar yaralanmaları, karaciğer kanaması görülebilir.

Oldukça düşük olmakla beraber safra kesesi ameliyatına bağlı  spesifik olarak gelişen  safra yolu yaralanmaları ciddi sorunlara neden olabilir.

Safra yolu yaralanmalar oranı açık cerrahiye göre biraz daha yüksektir.

 

Safra kesesi ameliyatına bağlı safra yolu yaralanması oranları açık cerrahide %0.1-0.2 kadarken laparaskopik cerrahi sonrası %0.85 kadardır. Yaralanmanın en önemli nedeni cerrahın deneyimi, safra kesesinin anatomik varyasyonları, safra kesesinin akut ve kronik inflamasyonu ve kanama sayılabilir.

 

Önemli safra yolu yaralanmalarının ancak %25’i ameliyat esnasında farkedilir. Geriye kalanların %50’si ameliyattan sonraki ilk ayda fark edilir. Diğerleri ise ameliyattan aylar veya yıllar sonra sarılık, kolanjit ve siroz ile başvuru yaparlar.

Safra yolu yaralanmalarının tedavisi yaralanmanın tipine göre yapılır. Çapı 3mm den küçük bir segment yaralanmış ise bu bağlanabilir. Çap 4mm veya daha büyük ise tüm bir lobun drene edilmesi anlamına gelir ve reimplante edilmesi gerekir.

Koledok veya ana hepatik kanalın lateral yaralanmaları ameliyat esnasında fark edilirse T tüp ile tedavi en uygundur. Küçük yaralanmalarda  T tüp kesi yerinden konabilir.

Ana hepatik  kanal veya koledoğun tam kesisinde cerrah deneyimli ise uç-yan R-Y hepatikojejunostomi veya koledokojejunostomi yapılabilir. Distal koledok yaralanmalarında koledokoduodonostomi yapılır.

Eğer safra kanalı kaybı yok ya da minimal ise başka bir insizyondan sokulan T tüp üzerinden uç-uca anastomoz yapılabilir. Ameliyat sonrası darlık oluşmaması için anastomoz gerilimsiz olmalıdır.

Sistik kanal kaçakları önce peruktan drenaj daha sonra ERCP ile stent yerleştirilerek tedavi edilir.

 

Ameliyat sonrası saptanan majör  safra yolu yaralanmalarında  karın içi koleksiyon var ise önce  peruktan drenaj  ve sonra safra yolunu drene etmek için PTK uygulanır. Akut inflamasyon 6-8 hafta sonra geriledikten sonra uygun cerrahi girişim yapılır.

 

Sonuçlar.

  • Hastaların %70-90’nında iyi sonuçlar elde edilir.
  • En iyi sonuçlar safra kesesi ameliyatı esnasında fark edilip deneyimli bir cerrahın yaptığı onarımlar ile elde edilir.
  • Ameliyat mortalitesi %5-8 arasındadır.
  • Bilio enterik anastomozlara bağlı darlık hastaların %10’nunda görülür.
  • Tekrarlayıcı darlıkların 2/3’ü ilk 2 yıl içinde semptomatik hale gelir.
  • Karaciğer fonksiyonları bozulan adaylar karaciğer nakli için adaydır

Prof.Dr.Feyzullah Ersöz’e Sorun !